Vivem reféns de pensamentos e impulsos recorrentes, num círculo vicioso pautado pela ansiedade. A angústia, em muitos casos, é a ténue linha que separa esta doença do foro psiquiátrico da simples vontade de ser organizado e perfeccionista - e a questão é muito mais complexa do que pode parecer
Verificar quatro vezes se a porta ficou fechada porque três não é suficiente, inspecionar uma e outra vez todas as tomadas antes de sair de casa mesmo depois de ter fotografado cada uma delas, lavar as mãos dezenas de vezes por dia até quando não se tocou em nada, pegar em objetos apenas com a mão direita porque se o fizer com a esquerda algo de mal vai acontecer, alinhar peças que estão já alinhadas mas que têm de ser novamente alinhadas porque a mente assim o diz.
As pessoas com perturbação obsessivo-compulsiva (POC) vivem num círculo vicioso, reféns de obsessões e compulsões. “As obsessões são pensamentos ou imagens que aparecem na cabeça, impulsos recorrentes, invasivos, indesejados que vão gerar ansiedade e sofrimento. Quando existe uma obsessão, a pessoa tem a necessidade urgente de agir e sucede-se a compulsão, que são ações que a pessoa se vê obrigada a fazer repetidamente com o objetivo de reduzir essa ansiedade”, começa por explicar a psiquiatra Maria Moreno, do Hospital Lusíadas Amadora.
Segundo a Sociedade Portuguesa de Psiquiatria e Saúde Mental (SPPSM), as compulsões mais frequentes estão associadas à limpeza, “para reduzir o medo de contaminação por germes, sujidade ou produtos químicos”, com a repetição de “nomes, frases ou comportamentos para dissipar a ansiedade”, como a verificação, “para reduzir o medo de fazer mal a alguém por se ter esquecido, por exemplo, de desligar o gás do fogão” e com a ordenação e organização “para reduzir o desconforto”. É, por isso, que “algumas pessoas alinham livros por uma determinada ordem, por exemplo”. “São também frequentes as compulsões mentais, como rezar silenciosamente ou repetir frases, uma vez mais para reduzir a ansiedade”, diz a SPPSM.
“Há doentes que têm até múltiplas obsessões ou que ao longo do tempo vão mudando de um subtipo para o outro”, diz António Macedo, professor catedrático de Psiquiatria e diretor do Instituto de Psicologia Médica da Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra.
Esta doença ganhou algum destaque com o testemunho de António Raminhos, que fala abertamente de como é viver com POC e que recentemente lançou o livro Somos Todos Estranhos Até Percebermos que Isso é Normal, editado pela Contraponto. Lá fora, são também vários os nomes conhecidos a dar a cara pela POC, como é o caso das atrizes Mayim Bialik, Lena Dunham e Megan Fox, com a protagonista de Transformers a confessar, em declarações à Allure, que faz terapia desde criança devido ao medo de germes, medo esse que a fazia lavar as mãos de forma compulsiva e obsessiva. A também atriz Amanda Seyfried foi diagnosticada com POC em 2004 e desde então que toma medicação para conseguir controlar a doença. Daniel Radcliffe, conhecido pela saga Harry Potter, foi diagnosticado ainda na infância, quando sentia a necessidade de repetir para si mesmo tudo o que dizia, como se não houvesse outra alternativa.
Para quem fala abertamente do assunto, o medo parece ser um dos gatilhos: uma pessoa com POC lava as mãos vezes sem fim por temer uma eventual contaminação, verifica se a porta de casa ou do carro está fechada mais do que uma vez por ter medo de ser assaltada ou pode sentir a necessidade de repetir palavras, tocar em objetos, contar números de uma determinada ordem simplesmente por ter medo de que algo aconteça se não o fizer. E este algo pode ser vasto: morte de familiares, doenças terminais, acidentes de carro. Quase como se esses rituais fossem a barreira que impede a chegada do mal. Mas não há uma resposta científica para esse medo com papel de fio condutor para a obsessão. “O medo é uma emoção, causa ansiedade, mas é completamente inespecífica nesta doença”, adianta António Macedo.
O que pode distinguir a POC de uma simples mania?
Segundo um estudo do Instituto de Investigação em Ciências da Vida e Saúde (ICVS) da Universidade do Minho publicado em 2017 na revista Translational Psychiatry, 4,4% dos portugueses têm perturbação obsessiva compulsiva. Falamos de 400 mil portugueses. No mundo, a prevalência é de 2 a 3%. Mas, ao contrário do que muitos ainda pensam, a POC não é um traço de personalidade, embora a linha que separa a doença de uma forma de estar seja ténue e muitas vezes ignorada.
O que distingue a POC de uma simples mania, hábito ou cisma é a intensidade e a frequência com que os pensamentos e, por consequência, as ações surgem e o impacto que tanto a obsessão como a compulsão têm na qualidade de vida da pessoa. E é também por isso que não se deve olhar para a POC como um traço de personalidade porque não o é.
“A linha que separa o diagnóstico é a interferência que aquilo que é a nossa organização no nosso dia a dia tem na nossa qualidade de vida. Quando sentimos que estamos condicionados por aquilo que os nossos pensamentos determinam que façamos é isso o que determina estarmos dentro do quadro ou fora do quadro clínico”, afirma Marta Calado, psicóloga na Clínica da Mente. Na prática, continua, “numa pessoa que tem autoconsciência de que existem pensamentos internos que podem ser ruminantes e intrusivos mas que é capaz de não os cumprir, ou seja, que não tem uma compulsão, não conseguimos estabelecer este diagnóstico”.
“Há pessoas que sentem que têm de obedecer e cumprir os pensamentos de contaminação, organização e simetria porque, caso contrário, estarão sujeitas a uma sintomatologia ansiosa que impede que cumpram as suas rotinas diárias. Enquanto não cumprirem essas compulsões determinadas pelas obsessões cognitivas vão estar sempre num registo sintomático, comportamental, com dificuldade em respirar, agitação cardíaca, tensão muscular e desconcentração. Mas quando a pessoa tem autodeterminação e autocontrolo dos seus pensamentos, tem superstições e crenças e estas não determinam a sua vida, não entra no quadro da psicopatologia”, esclarece a psicóloga.
Em algum momento da vida - ou em vários - é normal as pessoas terem um pensamento mais intrusivo que leve a uma ação, mas isso não faz com que sofram de perturbação obsessiva compulsiva, a não ser que esses pensamentos e essas ações causem angústia, sejam recorrentes e impactem negativamente a sua vida - e são estes os dois principais sinais a ter em conta.
De acordo com a Sociedade Portuguesa de Psiquiatria e Saúde Mental, “todas as pessoas sentem necessidade, em algum momento, de verificar se as portas ficaram bem fechadas, por exemplo. É, por isso, fundamental estabelecer alguns critérios de diagnóstico para diferenciar um comportamento normal de algo que poderia ser considerado uma doença. Só pode ser considerado POC quando as obsessões ou compulsões interferem significativamente com as rotinas normais do indivíduo e quando as mesmas ocupam uma considerável parte do dia (pelo menos uma hora por dia)”.
A classificação internacional das doenças psiquiátricas, seja a da Organização Mundial da Saúde ou a americana, o Manual de Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-5), que vai na quinta edição, “estabelecem um conjunto de critérios que precisam de ser preenchidos para ser feito o diagnóstico”, esclarece António Macedo.
“Há dois domínios distintos. Na personalidade, podem existir características perfeccionistas, rígidas, que podem ser normais. Isso é o que chamamos características egossintónicas, a pessoa não acha que seja um problema e nem gostaria de mudar, não tem impacto negativo na sua vida. Do lado da doença, trata-se do egodistónico: a pessoa sente-se perturbada com os sintomas e os sintomas têm um grande impacto. Há pessoas com POC grave que ficam incapacitadas”, afirma António Macedo.
O diagnóstico nem sempre é fácil de fazer. “É como qualquer diagnóstico em psiquiatria, não há nenhum marcador biológico, nenhuma análise para esta doença ou nenhuma”, diz o professor e médico, que lamenta que a procura por ajuda ocorra passados anos após os primeiros sinais da doença, “seis a sete anos”.
Uma herança pesada à mercê de tudo que rodeia
A psiquiatra Maria Moreno diz que “a causa da POC ainda é mal conhecida, mas, segundo a resposta que os estudos nos indicam, vamos ter sempre dois fatores habituais: a genética e o ambiente”. “Há fatores genéticos implicados, estudos sugerem fortemente que há um envolvimento hereditário genético, há famílias em que mais do que uma geração tem POC”, adianta o professor António Macedo. Mas para lá da “maior vulnerabilidade genética, juntam-se fatores de stress quer precoces, quer presentes”, continua.
Os fatores de stress precoces são “problemas na infância, algumas infeções que se apanham na infância podem ter influência no desenvolvimento de POC mais tarde”. Já os fatores de stress presentes são as rotinas do dia-a-dia, o estilo de vida e o meio ambiente. “A pessoa pode ter vulnerabilidade, mas um momento de stress no trabalho pode provocar um desequilíbrio químico dos neurotransmissores do nosso cérebro”, exemplifica a psiquiatra.
Mas há outros fatores em jogo nesta doença. António Macedo afirma que, “em termos da neurobiologia subjacente, não é inteiramente conhecida a causa da POC, mas há a disfunção de alguns circuitos entre determinadas corticais e outras estruturas subcorticais, nomeadamente entre áreas do córtex frontal e áreas como o tálamo. Esse circuito está disfuncional”.
O mesmo estudo do ICVS da Universidade do Minho citado acima mostrou ainda, pela primeira vez, que o cérebro de pessoas com POC “apresenta padrões atípicos de conetividade mesmo quando está a descansar e que estes padrões se relacionam com alterações da própria estrutura cerebral”, comprometendo a capacidade de atenuar a ansiedade causada pelas obsessões e que está na origem das compulsões, lê-se no site da universidade, que adianta ainda que a investigação concluiu que “as pessoas obsessivo-compulsivas têm uma menor sincronia cerebral em duas sub-redes principais: a primeira formada por regiões do córtice orbitofrontal, polos temporais e córtice cingulado anterior; a segunda constituída por regiões dos córtices sensoriomotor e occipital”. Já em 2020, uma investigação mundial, publicada na JAMA Psychiatry e na qual participou o ICVS e a Escola de Medicina Universidade do Minho, “descobriu que há alterações do córtex (tecido que constitui o cérebro) que são comuns às seis principais doenças psiquiátricas, e ocorrem logo no período pré-natal ou muito precocemente no desenvolvimento da criança”, revela a instituição de ensino.
A POC “pode surgir em qualquer idade, mas apesar de tudo é mais frequente na adolescência e início da vida adulta, e os homens desenvolvem mais cedo do que as mulheres”, afirma Maria Moreno.
Pandemia com efeito duplo na POC
Logo no início da pandemia, o investigador Pedro Morgado, da Universidade do Minho, levantava o véu sobre o impacto que a chegada de um novo vírus altamente contagioso e resistente em superfícies iria ter em pessoas com perturbação obsessiva compulsiva associada à limpeza. “No início do estado de emergência, verificaram-se níveis elevados de stress, ansiedade, sintomas de depressão e sintomas obsessivo-compulsivos”, escreveu no documento Saúde mental em tempos de pandemia COVID-19: uma perspetiva da Medicina. Para algumas pessoas, o medo do contágio foi o gatilho para o aparecimento ou agravamento de uma obsessão e, por consequência, de uma compulsão: lavar até à exaustão as mãos, a casa, tudo. “Encontramos alguns casos na prática clínica que estão precisamente relacionados com o medo do contágio. Os dados que temos não são definitivos, mas há uma tendência para POC em pandemias”, explicou Pedro Morgado, médico psiquiatra do Hospital de Braga, investigador e professor na Escola de Medicina da Universidade do Minho, em declarações à CNN Portugal a propósito do impacto da covid-19 na saúde mental.
O estudo internacional Obsessive-compulsive disorder during the COVID-19 pandemic, publicado na revista Journal of Psychiatric Research do qual fez parte a Universidade do Minho, revelou que a maioria apresentou “uma piora dos seus sintomas de POC durante a pandemia do covid-19”, sendo que 45% dos participantes aumentaram o seu tratamento psicológico e farmacológico durante a pandemia. Um outro estudo, publicado este ano também na Journal of Psychiatric Research, indica que a pontuação de gravidade obsessivo-compulsiva de Yale-Brown (Y-BOCS) aplicada antes da quarentena foi reaplicada após seis semanas desde o início do confinamento e permitiu verificar “um aumento significativo na gravidade da obsessão e compulsão”, até mesmo em quem tinha a doença controlada, sendo que o estudo foca-se na obsessão e compulsão associada à limpeza, aquela que acabou por estar mais relacionada com a pandemia
Já uma investigação da Universidade de Cambridge focou-se no impacto da pandemia em jovens com POC e concluiu que 75% dos inquiridos reportou um aumento dos sintomas obsessivos-compulsivos depois de março de 2020, mês em que o SARS-CoV-2 começou a espalhar-se pelo mundo. Destes pacientes que relataram um aumento dos sintomas, 45% fazem uma associação direta disso à pandemia.
O médico e professor António Macedo reconhece que, num primeiro momento, a chegada de um novo vírus, altamente contagioso e de ação incerta serviu de trampolim para comportamentos exagerados de limpeza e higienização, mas a verdade é que quem já tinha essa obsessão e compulsão não se sentiu pior, pois lavar e higienizar ao máximo era já o seu normal. No entanto, ressalva que noutros tipos de obsessão e compulsão, o cenário não foi assim e que a conjuntura do momento, os confinamentos e o stress podem ter impactado negativamente as pessoas com esta perturbação.
“Sobre a pandemia, fizemos alguma análise disso, um levantamento do que tinha acontecido com os nossos doentes e, de facto, para um número razoável de doentes, seria de esperar que pessoas com obsessões de contaminação ficassem mais apreensivas, mas muitos doentes não se sentiram piores. Aqui a explicação é outra, é como se os doentes que já tinham essa preocupação excessiva de se lavarem e desinfetar nos dissessem ‘nós é que tínhamos razão’”.
A POC é para a vida toda mas é possível ter qualidade de vida
A combinação de psicoterapia, mais concretamente a terapia cognitivo-comportamental com alguns tipos de fármacos, sobretudo antidepressivos, é o tratamento padrão para pessoas com perturbação obsessiva-compulsiva e a dupla que garante uma maior qualidade de vida a quem constantemente luta contra a própria mente. Mas o próprio tratamento em si é um desafio, pois, ao contrário de outras patologias mentais, diz António Macedo, “é pedido às pessoas que façam ou não façam determinadas coisas, algo que no início é muito difícil, é pedido ao doente que tenha um papel muito mais ativo no seu processo de tratamento”.
Na terapia cognitiva-comportamental, o objetivo é “obter uma mudança no comportamento dos doentes”, de modo a evitar “a pescadinha de rabo na boca” que é a obsessão que dá origem à ansiedade e que leva à compulsão, diz Maria Moreno. A psiquiatra explica ainda que neste tipo de psicoterapia são dadas ferramentas às pessoas para saberem lidar e até controlar a ansiedade, mas também que lhes é pedida uma “exposição” àquilo que lhes causa obsessão: desorganização, sujidade, assimetria, e por aí fora. “O tratamento é difícil. Queremos incutir ansiedade à pessoa e dizer-lhe que se vai abster de agir e que, assim, vai perder ansiedade”, reconhece a médica.
Embora reconheça a complexidade do tratamento e a resistência que muitos pacientes apresentam, Maria Moreno destaca que “a POC tem uma ótima resposta na aliança entre psicoterapia e medicação”. E novos fármacos e terapêuticas estão a ser estudados.
Controlar os pensamentos invasivos pode nem sempre ser fácil, mas tentar controlar a ansiedade que eles causam quando se resiste aos rituais e ações pode ser possível com alguns exercícios de respiração, pois “uma das formas de lidar com a ansiedade é através do relaxamento muscular”. “Esta técnica apresenta benefícios a nível da ansiedade e da qualidade do sono quando praticada diariamente”, recomenda o Centro Hospitalar Tâmega e Sousa no seu site. Praticar atividade física de forma regular, procurar manter contacto com os amigos/ familiares através dos meios digitais, fazer uma alimentação saudável e praticar meditação são também complementos ao tratamento médico prescrito e que podem ajudar a controlar os níveis de stress e ansiedade.
Ter apoio de quem é próximo é também um complemento valioso para o processo de tratamento, processo esse que pode ser para a vida toda. Não ralhar, mas também não incentivar são dois fatores determinantes quando se vive com alguém com POC. Na dúvida da presença da doença, não há nada como a procura de ajuda profissional. Os especialistas entrevistados pela CNN Portugal dizem que a incompreensão é muitas vezes o maior entrave da doença, mas que todos devem agir para que a pessoa com POC se sinta capaz de controlar os impulsos.
“A tendência dos doentes é para envolver nos seus rituais as pessoas que com eles vivem, é relativamente comum uma pessoa que tenha obsessões de contaminação que faça muita pressão para que os outros da família também passem por rituais, como deixar os sapatos do lado de fora, lavar as mãos não sei quantas vezes, mudar de roupa quando chegam a casa. O que eles têm de fazer é não colaborar, colaborar seria anti terapêutico, contribui para a manutenção do problema. Mas devem não colaborar de forma apoiante, levando a pessoa a desistir desses rituais. A ideia geral é não colaborar nas compulsões e obsessões, e ser apoiante e empático para que a pessoa consiga contrariar”, conclui António Macedo.
