O psiquiatra João Costa Ribeiro liderou o primeiro projeto piloto com psicadélicos no país, no Hospital Beatriz Ângelo, e abriu a primeira clínica privada com este tratamento. Cada sessão com ketamina tem um custo de 350 euros e 120 euros para as sessões de preparação. Mas há cada vez mais evidências sobre o recurso a este analgésico que em doses baixas provoca viagens psicadélicas
No último ano e meio, têm sido várias a clínicas privadas com tratamentos com psicadélicos para a depressão resistente a abrir portas em Portugal. A primeira foi a Liminal Minds, inaugurada em janeiro de 2022. Desde então, já submeteu mais de 80 pacientes a este tipo de viagens psicadélicas, no total, são já mais de 500 sessões e mais de mais de mil horas de experiência acumulada, segundo adiantou à CNN Portugal o psiquiatra João Costa Ribeiro, responsável pela introdução deste tipo de tratamento no SNS e cofundador da Liminal Minds.
O médico explica que o doente mais antigo está a ser acompanhado há mais de um ano com sessões de manutenção com uma periodicidade de dois meses: "O paciente respondeu muito bem e faz algumas sessões de manutenção. Tem estado muito bem".
Ao nível dos privados, a Liminal Minds não é caso isolado. "A Clínica Hugo Madeira, em Lisboa, também já está disponibilizar o tratamento, há uma outra clínica no Algarve, que também está a começar e agora apareceu a The Clinic of Change", como explica João Costa Ribeiro. A última a surgir foi mesmo a The Clinic of Change, situada também em Lisboa, tendo aberto portas esta semana como foi noticiado.
Mas a primeira vez que se usou em Portugal a ketamina para combater a depressão resistente foi em 2021, num projeto-piloto no Hospital Beatriz Ângelo, coordenado exatamente por João Costa Ribeiro.
Aliás, em 2022, a CNN deu a conhecer este tratamento inovador para a depressão resistente que estava dar os primeiros passos no Serviço Nacional de Saúde. O pioneiro era o médico psiquiatra João Costa Ribeiro que administrava pequenas doses de ketamina com resultados altamente promissores, no Hospital Beatriz Ângelo - a primeira e única unidade hospitalar com este tipo de terapêutica em território nacional.
O "projeto-piloto" teve início em 2021 e, um ano depois, já cinco pacientes tinham sido submetidos a 60 sessões com recurso às viagens psicadélicas. Agora serão centenas espalhados pelas várias clínicas.
E a terapêutica que era exclusiva do Hospital de Loures já está a ser replicada noutras unidades do Serviço Nacional de Saúde, pelo Centro Hospitalar Psiquiátrico de Lisboa, o tratamento também já foi aprovado pelos hospitais São João e Magalhães Lemos, no Porto.
O tratamento: duas sessões de preparação, quatro sessões com ketamina, quatro sessões de integração e a reavaliação
O tratamento com ketamina, um poderoso anestésico que em baixas doses provocar viagens psicadélicas, começa com uma consulta de avaliação com um psiquiatra, onde se define se o paciente é ou não elegível para o tratamento com auxílio de ketamina: em regra-geral, apenas cumprem os requisitos pessoas com depressão resistente à medicação e que não apresentem um quadro clínico de estados alterações de perceção da realidade; há exceções mas são analisadas caso a caso. Neste primeiro momento médico, são revistos todos os tratamentos a que o doente já foi submetido e é feita uma articulação com o psiquiatra ou psicólogo que já seguia o caso.
Contudo, fica um pré-aviso de João Costa Ribeiro, quem melhor conhece esta substância em Portugal: “Não é eficaz com todas as pessoas”. De acordo com o psiquiatra, este é um tratamento que tende a ser bem sucedido em dois terços das pessoas e, este é mesmo o seu primeiro risco: a eventual deceção de expectativas.
Antes de se avançar para as viagens psicadélicas, é essencial lembrar os pacientes que este não é um tratamento milagroso com 100% de eficácia, como alerta o psiquiatra João Costa Ribeiro: “Desde o princípio é muito importante lidar com a expectativa e passar uma mensagem realista. Este não é um tratamento que vai curar todas pessoas”.
Liminal Minds vs. Hospital Beatriz Ângelo: o que mudou no tratamento?
Seja nos hospitais públicos, seja nas clinicas privadas, o tratamento passa por tentar melhorar a vida dos pacientes com depressão resistente através de viagens psicadélicas com recurso a pequenas doses de ketamina. Mas se no Hospital Beatriz Ãngelo, são feitas 12 sessões com administração do anestésico, na clínica Liminal Minds são apenas quatro têm esta substância: "É em tudo igual, mas na clínica é mais adaptável, mais flexível, individualizado".
Segundo o psiquiatra Costa Ribeiro esta mudança deve-se ao facto de haver "pessoas que respondem a um número de sessões mais pequeno". Assim, na sua clínica, a estas quatro sessões com o poderoso anestésico, juntam-se duas sessões de preparação, quatro de integração e uma consulta de reavaliação, onde é avaliada a eficácia da terapêutica.
O processo dura entre quatro a seis semanas, depois da reavaliação e podem-se agendar mais sessões de reforço ou algumas sessões de manutenção se vierem a ser necessárias. Mas "aí já de acordo com a resposta individual", explica o psiquiatra João Costa Ribeiro, que dirige a Liminal Minds situada, no edifício da Clínica São João de Deus, em Entrecampos,
Cada sessão de ketamina com suporte psicológico tem um custo de 350 euros e cada sessão de preparação ou de integração é 120 euros, sendo que o valor do pacote de 11 sessões é 2.195 euros. O médico reconhece que o preço pode ser demasiado elevado para grande parte dos portugueses: "Temos tentado sensibilizar as seguradoras, mas , por agora, só parecem comparticipar as sessões de psicoterapia sem ketamina".
Segundo João Costa Ribeiro, tanto o Estado como os seguros deveriam valorizar este tratamento com ketamina "dado que é eficaz" pois vão estar a prestar "o melhor serviço aos seus segurados, e ao mesmo tempo a prevenir que venham a consumir mais recursos de saúde depois". Nos hospitais públicos o tratamento com ketamina é integralmente gratuito.
O preço é justificado com o facto de esta ser uma terapêutica que "requer alguns recursos", sobretudo ao nível da formação de médicos para que sejam capazes de "aplicar um tratamento destes com um certo nível de complexidade". A equipa da Liminal Minds é composta por seis pessoas: três psiquiatras e três terapeutas.
No entanto, existe a esperança de que venha a poupar recursos no longo prazo e o tratamento passe a ser mais acessível no Serviço Nacional de Saúde. "Tenho proposto que sejam formados profissionais de saúde que já existem, nomeadamente nos hospitais de dia de psiquiatria", diz Costa Ribeiro, lembrando que "outra opção para o futuro poderá ser implementar modelos de terapia em grupo" - o que se tornará o tratamento mais acessível.
Da desilusão à ideação suicida: os riscos
Apesar da eficácia e dos casos de sucesso, não existem procedimentos médicos sem riscos inerentes e quanto à ketamina começam ainda antes da primeira toma: "Há o risco do tratamento não funcionar", aponta João Costa Ribeiro. As expetativas elevadas podem levar à desilusão do paciente que, no caso de um tratamento contra a depressão resistente é contraproducente.
Também existe a possibilidade de esta terapêutica poder desestabilizar o paciente temporariamente do ponto de vista emocional. Nestes casos, sugere, é imperativo que a pessoa tenha um suporte externo não só da equipa como também da família e do psiquiatra ou psicólogo que anteriormente acompanhava o caso.
"Temos de estar preparados para a eventualidade de aparecer a ideação suicida e isso é algo que tem que ser muito bem monitorizado, embora a ketamina tenha um efeito antissuicidário. Em 70% das pessoas que têm previamente essa ideação suicida, a ketamina melhora o quadro clínico, mas existe uma percentagem muito pequenina de pessoas em que esta se pode agravar.", admite o médico, sublinhando que "este é outro dos riscos que tem que ser debatido claramente com a pessoa".
Um dos principais medos perante as viagens psicadélicas é o risco de desenvolver algum tipo de psicose, algo que "ainda não foi observado em nenhum ensaio clínico com ketamina". Contudo, é o próprio co-fundador da Liminal Minds a afirmar que esta possibilidade não pode ser excluída: "Em todo o caso, por não haver investigação específica, há risco teórico de psicose, pois o estado provocado pela ketamina de facto é um estado modificado de consciência e que induz uma série de modificações da percepção da realidade" . Por isso, as pessoas com maior suscetibilidade - que têm problemas de saúde mental graves em que a perceção da realidade é distorcida - ficam à partida excluídas deste tipo de tratamentos clínicos.
A experiência de ano e meio, mostra que a taxa de eficácia se situa dentro dos valores previstos pela literatura científica: duas em cada três apresentam melhorias significativas.
Todavia, mesmo nestes casos não quer dizer que a terapêutica não tenha provocado qualquer melhoria na saúde do paciente: "Às vezes há uma resposta parcial, ou seja, não há uma redução abaixo de 50% dos sintomas, que é o que é caracterizada ou definida uma resposta antidepressiva", explica o João Costa Ribeiro, elaborando: "Por vezes, há uma melhoria da forma como a pessoa se relaciona com a vida, aquilo a que chamamos de flexibilidade psicológica e, às vezes, não há uma resposta".
E serão estes casos de depressão sem cura? "A resposta é não" - o tratamento auxiliado por ketamina não é a resposta de fim de linha. Segundo o especialista há sempre outras opções: "Pode ser uma revisão farmacológica ou o recurso à terapia electroconvulsiva ou à estimulação magnética transcraniana. Outra opção ainda é a psicoterapia que também tem eficácia na depressão resistente".
Psicadélicos na medicina: onde estávamos, onde estamos e para onde estamos a ir?
Cerca de três anos depois do início do tratamento solitário e experimental no Hospital de Loures, o que mudou? De um hospital público, os tratamentos com ketamina propagaram-se para o privado e já chegaram a várias clínicas do país. João Costa Ribeiro lembra o início: "Onde estávamos, era de facto num projeto piloto que iniciámos num hospital público, numa altura em que ainda não se falava muito deste tratamento em Portugal". E "neste momento" sublinha, " a ketamina já é uma opção em livros de texto e já apareceu uma evidência científica num ensaio clínico muito esperado chamado ELEKT-B, que foi publicado no mês passado".
Segundo o médico, os resultados, mostram que a "ketamina é igualmente eficaz, se não mais eficaz do que a terapia eletroconvulsiva na depressão resistente". Portanto, nota, o cenário quanto ao uso dos psicadélicos é positivo: "A base de evidência para este tratamento cresceu, a visibilidade cresceu e naturalmente a acessibilidade cresceu com o aparecimento destes tratamentos" que tentam curar a depressão que em muitas pessoas é difícil de combater.
