Um guia para quem está a pensar na procriação medicamente assistida: o que há de novo, o que falta melhorar e alguns conselhos

A medicina de reprodução está mais segura mas a sua eficácia continua aquém do desejado. Há motivos para isso - mas também há novas metodologias para o contrariar

A procriação medicamente assistida (PMA) veio revolucionar a medicina, quebrando algumas barreiras biológicas mas também sociais. Hoje em dia não é apenas uma esperança para os casais que lutam contra a infertilidade - é ainda uma solução para as mulheres que querem abraçar sozinhas a maternidade ou quando estão numa relação homossexual. E é igualmente uma alternativa para todas as que pretendem preservar a sua fertilidade, mesmo que não tenham ainda um projeto de maternidade em mente.

Os dados mais recentes do Conselho Nacional de Procriação Medicamente Assistida (CNPMA) apontam que, em 2018, nasceram em Portugal 2733 crianças como resultado do uso das várias técnicas de PMA. Este número representa 3,1% do número total de nascimentos em território nacional.

Embora seja uma aliada, a medicina de reprodução tem algumas limitações, sobretudo externas. E a idade da mulher é a principal, sendo, por seu turno, também um dos fatores que a leva a procurar este tipo de procedimentos, sobretudo quando se foi adiando a chegada do primeiro filho por conta de um sem fim de constrangimentos - estando as condições financeiras no pódio das razões. Mas a verdade é que a idade é atualmente o maior entrave ao sucesso da gravidez, seja ela concebida de forma convencional ou por via da PMA.

“Temos de nos preocupar com a fertilidade futura, é uma área em que ainda há pouca informação, as pessoas ainda não estão cientes que tanto da parte do homem como da mulher a fertilidade vai diminuindo com a idade, se bem que mais marcada na mulher do que no homem, embora o homem também tenha um relógio biológico”, explica a médica Daniela Sobral, médica especialista em ginecologia e obstetrícia - com subespecialidade em medicina da reprodução - que dá consultas no Hospital Lusíadas.

A inseminação artificial (IA), a fertilização in vitro (FIV), a microinjeção intracitoplasmática de espermatozoide (ICSI) e a transferência de embriões criopreservados (TEC) são as técnicas mais comuns para quem procura a procriação medicamente assistida - e até elas têm evoluído ao longo dos anos. “É uma evolução constante, temos de nos estar permanentemente a atualizar”, diz Luís Vicente, médico especialista em ginecologia e obstetrícia e vice-​presidente da Sociedade Portuguesa de Medicina da Reprodução (SPMR).

A aposta em terapêuticas mais seguras e menos morosas tem trazido a esperança de uma maior eficácia e, sobretudo, de um maior conforto para a mulher. E é por aqui que segue o caminho da inovação

O que há de novo

• Protocolos mais personalizados

“Os tratamentos estão cada vez mais a evoluir para serem feitos à medida dos doentes. Por exemplo, se temos uma mulher que é uma má respondedora, nós temos protocolos que são feitos à medida para ela, portanto, não temos tratamentos que são iguais para todas as pessoas, temos de os adaptar e realmente já temos um leque grande de medicação, de protocolos e de tratamentos para adaptar a cada um dos casais”, afirma Luís Vicente.

• Estimulação ovárica dupla

E como cada caso é um caso e a personalização é uma das apostas da medicina, importa também falar da estimulação ovárica dupla, uma técnica usada nas mulheres fracas respondedoras, mesmo em ciclos controlados. Também denominada "DuoStim", esta técnica é indicada para mulheres cuja recomendação é acumular o maior número de ovócitos no menor tempo possível. Com este procedimento, explica Luís Vicente, “estimulamos uma vez, fazemos a punção para colher os ovócitos para fertilização in vitro e, em vez de estarmos à espera de novo ciclo, em cinco dias estimulamos outra vez”.

• Medicamentos mais seguros e que permitem encurtar o tratamento

A médica Daniela Sobral descreve os atuais protocolos de estimulação como “mais patient friendly” e em parte deve-se não só ao facto de serem mais curtos mas sobretudo por serem mais seguros. “Uma complicação grave que havia antigamente era a síndrome de hiperestimulação ovárica e hoje em dia, através de protocolos terapêuticos, conseguimos reduzir significativamente. É muito seguro avançar com os tratamentos”, garante.

Ainda quanto aos medicamentos ‘mais amigos da paciente’, há agora fármacos de estimulação ovárica que são mais práticos e fáceis de administrar e permitem ciclos de tratamento mais curtos. “Temos vindo a diminuir o tempo da medicação, em tratamentos injetáveis temos vindo a diminuir as injeções, encurtamos o tempo de tratamento e isso faz com que não haja uma taxa de abandono tão grande”, descreve Luís Vicente. Com esta evolução é possível encurtar o tratamento em sete dias.

• Tecnologia de ponta

Aqui entram as incubadoras inteligentes, que além de garantirem as condições necessárias para o embrião permitem agora monitorizar o seu desenvolvimento, oferecendo mais informação. Para que tal aconteça recorre-se à técnica de time-lapse, que possibilita, através de uma espécie de fotografia, avaliar os embriões e, com isso, fazer “uma seleção mais criteriosa dos melhores embriões a serem transferidos para o útero materno”, tal como explica o Centro de Estudos e Tratamento de Infertilidade no seu site. Trata-se de uma técnica não invasiva e que não perturba a cultura embrionária.

• Mais precisão em laboratório

Aqui, Luís Vicente destaca dois avanços. Um deles é o teste genético pré-implantação (PGT), uma técnica que permite fazer um diagnóstico precoce a alterações genéticas e cromossómicas - que podem dar origem a doenças hereditárias - nos embriões ainda antes da sua implantação. Ainda a nível de laboratório, o especialista e vice-presidente da SPMS destaca os avanços a nível de técnicas que permitem fazer culturas mais prolongadas até ao “embrião de quinto dia” (fase blastocisto)". Com este avanço é possível não só aumentar a qualidade do embrião como, com isso, aumentar também o potencial de implantação e sucesso.

• Método ROPA

Este método permite que duas mulheres participem na mesma gravidez, sendo uma opção para casais homossexuais. Também conhecido como fertilização recíproca, este método permite que uma mulher dê o óvulo e outra engravide, estando reservado exclusivamente à fertilização in vitro.

• Mais investigação

Para haver inovação tem de haver investigação e, tal como acontece com outras áreas, também na medicina de reprodução há um dedo português na procura por melhorias. O Centro de Medicina Subaquática e Hiperbárica da Marinha Portuguesa, pela mão do médico Miguel Raimundo, está a elaborar um protocolo de ensaio clínico - o Hyperbaric Oxygen in ‘poor ovarian responders’ - que tem como objetivo perceber qual a eficácia da oxigenoterapia hiperbárica associada a técnicas de procriação medicamente assistida. O objetivo do também denominado "FertyOx" é melhorar a resposta ovárica das mulheres. 

Lá por fora, conta Luís Vicente, não faltam também estudos e ensaios. “Algumas inovações que estão a ser investigadas em todo o mundo procuram fazer o rejuvenescimento do ovário. São técnicas experimentais que ainda não estão em larga escala”, afirma, mas revela mais: a injeção de plasma rico em plaquetas é também um método que está a ser estudado, assim como o chamado in vitro activation, que tem como objetivo “reativar o tecido ovárico” e com isso melhorar as condições para uma gravidez, uma vez que “têm sido descritos casos pontuais em mulheres com falência ovariana prematura”.

O que falta melhorar?

• Taxa de eficácia

“ Globalmente falando, é entre os 8% e os 12% a taxa de sucesso da inseminação”, diz à CNN Portugal Graça Pinto, diretora do Centro de Medicina Reprodutiva da Maternidade Dr. Alfredo da Costa, em Lisboa.  “Nada tem 100% de sucesso”, diz a especialista, que, tal como Daniela Sobral e Luís Vicente, aponta a idade como principal problema. “Até aos 35 anos, a taxa de sucesso maior nas técnicas de fertilização in vitro, se tudo correr bem, pode chegar aos 40%”, dá como exemplo, em tom de aviso.

“Infelizmente, apesar das ótimas condições técnicas e laboratoriais - hoje em dia os laboratórios estão muito bem equipados e os meios de cultura são muito bons, - as taxas de sucesso não aumentaram de maneira significativa e isso está muito relacionado com a idade da mulher”, lamenta a médica Daniela Sobral, que alerta ainda para outro facto: “Se deixarmos [a gravidez] para muito tarde vai haver mais riscos, mais risco de diabetes, mais risco de hipertensão”.

E Luís Vicente dá um exemplo para explicar o quão a idade impacta na taxa de eficácia: “A preservação dos ovócitos [congelamento] deve idealmente ser feita até aos 36 anos porque até esta idade a qualidade dos ovócitos é melhor, não têm tantas alterações cromossómicas. Depois dessa idade, os ovócitos que ficaram para o fim podem ser os que têm alterações cromossómicas, têm erros cromossómicos que, quando se faz a fertilização, esta não ocorre corretamente e por isso os embriões depois não se dividem bem e não dá origem à gravidez”. Na prática, esclarece, “até aos 36 anos precisamos de ter uma média de 11 ovócitos para conseguir ter um recém-nascido, mas depois dos 37 anos já temos de ter praticamente 29 ovócitos, mas é muito difícil guardar tantos ovócitos aos 40 anos, por exemplo, e isso também explica que o resultado não seja tão bom”.

• Aumentar a literacia para que a procura seja feita mais cedo

Uma vez que a taxa de sucesso depende, em grande parte, da idade com que a mulher inicia os tratamentos, há que apostar na literacia o quanto antes, até mesmo nas escolas, diz a médica Daniela Sobral, que defende ainda um maior conhecimento por parte dos médicos, sobretudo nas consultas de planeamento familiar.

“Na ciência já podemos oferecer a gravidez mais tarde e o que temos neste momento a oferecer é a doação de ovócitos”, o que tem permitido que mulheres mais velhas engravidem, uma vez que a ‘idade ovárica’ da mulher passa a ser a da doadora (cujo máximo é 35 anos), declara Luís Vicente. No entanto, o especialista defende que não é pela ciência oferecer este caminho que o tenhamos de seguir sem olhar para outras rotas. “Temos de estimular que a gravidez seja o mais cedo possível, temos de ter políticas no trabalho que favoreçam o trabalho da mulher grávida, que não dificultem o trabalho na maternidade, temos de dar condições para terem filhos mais cedo.”

Da mesma opinião é a médica Daniela Sobral, que considera que há que apostar na informação para que a mulher e/ou casal procure ajuda mais cedo, sobretudo na suspeita de infertilidade, ou preserve a sua fertilidade a bom tempo. “Temos vindo a assistir a mulheres a avançar para tratamentos em idades cada vez mais avançadas. Atualmente é muito frequente o ter de se recorrer a doação de óvulos, o que está associado a esta idade tardia de avanço para os tratamentos, mas o facto de estarmos a utilizar a doação de óvulos faz com que haja mulheres com cada vez mais idade a engravidar e isso dá às outras mulheres, que não sabem o que foi feito, uma falsa segurança de que é fácil engravidar em idades tardias, o que não corresponde à realidade.”

• Mais apoios

“Em termos de custos, no sector público são apenas a medicação, no privado são a medicação, os custos que existem da colheita dos óvulos, da parte do laboratório, os meios de cultura onde estão os embriões”, refere Luís Vicente, reconhecendo que “normalmente são coisas muito dispendiosas”. Porém, em termos de medicação, esclarece o médico, “em Portugal temos uma vantagem, é que temos uma comparticipação de 69%, portanto os casais pagam apenas 33% dos medicamentos, que são medicamentos caros - isso veio facilitar muito os nossos casais”.

Mas se o preço dos medicamentos é o menor encargo, o custo dos tratamentos acaba por ser o maior entrave para muitos casais. E é o preço deste tipo de tratamentos que leva a médica a apontar a falta de apoios como um dos fatores a trabalhar a curto prazo. 

“Falta que os seguros [de saúde] comparticipem. Hoje em dia os seguros estão com muita força em termos de medicina, penso que não faz sentido que comparticipem tudo o que está relacionado com a gravidez e que não comparticipem e ajudem os casais que estão a passar por este processo de infertilidade”, adianta Daniela Sobral. 

• Tempos de espera

Se uma mulher ou um casal quiser fazer um tratamento de procriação medicamente assistida mas não queira ou não tenha como pagar a parte do laboratório, a parte da anestesia, da colheita, dos tratamentos, tem de fazer no sector público - e se puder pagar essa parte do tratamento, faz nos centros privados. “O que é que isto faz?”, questiona Luís Vicente, que se apronta na resposta: “Faz com que haja uma grande procura nos centros públicos - que faz com dispare uma lista de espera para os tratamentos que ultrapassa normalmente mais de um ano”. Nos centros privados, por seu turno, “não há essa lista de espera porque também não há o volume [de pedidos] que os centros públicos têm”, frisa, deixando claro que, desde 2009, se a mulher ou casal estiver mais de um ano à espera por uma consulta ou tratamento pode fazê-lo no privado com apoio estatal.

• Estilos de vida

Aquilo que se come e aquilo que se faz diariamente tem um impacto direto na fertilidade, sobretudo quando em causa estão maus hábitos. A médica Daniela Sobral aponta o tabagismo como um dos maiores inimigos, assim como o peso desequilibrado. “As pessoas que têm problemas de excesso de peso ou, muito importante, peso diminuído podem ter problemas graves de fertilidade futura.”

Ainda no que diz respeito aos estilos de vida, a médica Daniela Sobral alerta para os riscos da “prática exagerada de exercício físico” e para a toma de suplementos que “muitos homens tomam a pensar que são coisas muito saudáveis e que em termos espermáticos têm constituintes que podem ser prejudiciais”.