"No primeiro semestre deste ano teremos a declaração do fim da pandemia"

22 jan, 08:00

ENTREVISTA | O pneumologista Filipe Froes, que esteve no gabinete da Ordem dos Médicos de combate à covid, explica os vírus que são as principais ameaças para uma nova pandemia e indica as medidas que devem ser implementadas para o país estar mais preparado

Muitas pessoas olham para a pandemia como se tivesse terminado. Acabou? Em que ponto está em Portugal e no mundo?

A pandemia ainda não acabou, mas previsivelmente estamos na fase final da pandemia. Aliás, a Organização Mundial da Saúde (OMS) fez alguma comunicação nesse sentido.

Estamos na fase final?

Diria que, neste momento, provavelmente o que está a condicionar algum atraso na declaração do fim da pandemia é precisamente a situação da China. Ou seja, a China está na origem e vai estar no fim da pandemia. A situação explosiva que agora se está a viver nesse país gera muita imprevisibilidade e muita necessidade de prevenção e de monitorização.

Está tudo dependente da evolução da situação na China?

Sim. Quanto mais cedo for o pico de casos na China, mais depressa se controla a situação. Previsivelmente, diria que no primeiro semestre deste ano teremos a declaração da OMS do fim da pandemia.

Já disse isto o ano passado, mas a pandemia também se caracteriza pela incerteza. Tivemos várias condicionantes, novas variantes e tivemos esta situação inesperada na China - inesperada para alguns, esperada para outros.

Mas apesar de OMS não ter decretado o fim, em muitos países já se vive sem qualquer regra relacionada com a pandemia.

É evidente que os países se vão adaptando ao nível de atividade do vírus e vão respondendo e ajustando. E, neste momento, o fim da pandemia será mais um proforma porque, sobretudo nos países ocidentais, praticamente já vivemos uma quase normalidade.

"Nos hospitais, há 300 camas ocupadas com doentes covid" 

Em Portugal, apesar de se viver essa normalidade continuam a ser internadas e a morrer muitas pessoas com covid-19?

Neste momento, a caracterização total em termos da comunidade é mais difícil porque deixou de ser obrigatória, quer a testagem, quer a declaração. Sabemos, sobretudo, o que se passa a nível dos casos graves. De qualquer maneira, estima-se que teremos uma média de cerca de 300 a 500 casos graves por dia, que devem corresponder a uns 3 mil a 5 mil novos casos por dia.

E nos hospitais, o que se passa neste momento?

Nos hospitais encontramos cerca de 300 camas de internamento ocupadas por doentes com covid e em cuidados intensivos ainda cerca de 40, com uma mortalidade, numa média mensal, que rondará os 6, 7 e que, previsivelmente, deverá descer.

Mas o vírus irá manter-se nos próximos tempos?

Previsivelmente, esse vírus vai ocupar espaços de internamento nos hospitais, espaços de morbilidade e de mortalidade. Mas, neste momento, já temos os conhecimentos necessários para começar a minimizar e a caracterizar a quem é que devemos implementar as medidas para diminuir o impacto.

Ou seja, vai acabar a pandemia, mas fica uma doença como tantas outras com a qual temos de saber lidar?

Exatamente. Vamos ter um novo vírus a circular concomitantemente com outros vírus respiratórios. Portanto, eles próprios vão ter de se adaptar uns aos outros. Aliás, no início deste inverno assistimos à circulação de vírus Sincicial Respiratório (VSR), do vírus Influenza e do vírus SarsCov2. No futuro, previsivelmente, vamos continuar a ter estas circulações. Os próprios vírus vão-se ajudar uns aos outros.

Mas sabendo esse cenário que medidas se podem antecipar?

O que é que isto exige da nossa parte? Sistemas de vigilância, monitorização epidemiológica, virológica e clínica, caracterização do impacto da doença e identificação dos grupos com maior risco, otimizando as medidas para minimizar o impacto.

Entretanto continuam a aparecer novas variantes.

Ano novo, variante nova. Agora há a XBB. 1.5.

Essa nova variante já existe em Portugal?

Já. Esta sublinhagem XBB. 1.5 já existe em Portugal.

Tem alguma particularidade? É mais perigosa?

É uma sublinhagem que vem da variante Ómicron e foi detetada inicialmente nos Estados Unidos. Neste momento já representa mais de 28% dos casos nos Estados Unidos e já foi detetada na maioria dos países europeus. Curiosamente não é uma variante que tenha sido ainda identificada na China. As variantes que foram identificadas, ou as sublinhagens que têm sido identificadas na China, são a BA 5 2 e. BF7, que são as que já tivemos no verão passado.

Mas o que caracteriza esta XBB. 1.5?

Também se chama o Kraken, que é um monstro marinho. Tem uma mutação, a F486P, que dá uma característica que as anteriores ainda não tinham: uma ainda maior afinidade para o recetor AC2 das células por onde a variante entra nas células humanas. Essa mutação confere-lhe maior transmissibilidade, maior capacidade de invasão imunológica e, portanto, ajuda-a a ser dominante.

Nos países com elevada imunidade como, por exemplo, os países com elevadas taxas de vacinação e que muitas vezes se associa a uma imunidade mista ou híbrida da vacinação e da infeção, não é previsível que esta nova variante tenha um grande impacto em termos de gravidade. De qualquer maneira, vai aumentar o número de casos. E se aumenta o número de casos em número absoluto, há sempre um aumento da gravidade, que pode gerar pressão.

E essa variante nova é abrangida nas vacinas? Ou seja, as vacinas conseguem proteger contra a forma grave da doença nessa variante?

As novas vacinas bivalentes têm alguma eficácia, alguma proteção, sobretudo para a gravidade desta nova sublinhagem. O problema desta nova sublinhagem, a meu ver, prende- se, não só com o eventual aumento do número absoluto de casos que pode condicionar alguma pressão nos serviços de saúde, mas também com o facto de diminuir a resposta aos anticorpos monoclonais, que são a ferramenta de eleição para a população mais imunodeprimida.

Neste momento, o principal problema é então a entrada da nova variante na China?

Para decretar o fim da pandemia, a OMS tem de monitorizar o que se vai passar à entrada da XBB. 1.5 na China. Qual é o problema da China? É a vacinação. As vacinas chinesas são piores do que as nossas porque não são vacinas RNA mensageiro e não têm vacinas bivalente sazonais que nós já temos. Têm vacinas mais antigas, com menor eficácia; são úteis, mas são piores.

E a campanha de vacinação deles terminou praticamente em fevereiro de 2022 e os grandes grupos de risco, sobretudo, por exemplo, as pessoas com mais de 80 anos têm taxas de cobertura vacinal baixas. A nossa em Portugal ronda os 80% e na China os 40%, ou seja, metade da nossa. Já decorreu muito tempo desde a vacinação e como têm piores taxas de cobertura e piores vacinas, a capacidade do vírus se disseminar, provocar doenças e eventualmente evoluir é muito maior.

Daí a necessidade de estarmos atentos e monitorizarmos a situação. E é por isso que foram implementadas as medidas de restrições que, no fundo, têm um duplo significado: um científico, de saúde pública que serve para monitorizar o que se passa, tentar evitar a entrada de novas variantes e ganhar tempo caso entrem. E, ao mesmo tempo, um significado político que é dizer: “não confiamos nos dados que vocês nos têm dado”.

E já estamos a terminar o terceiro ano da pandemia.

É altura de fazermos o balanço. A cada ano da pandemia corresponde uma fase, pelo menos, é a interpretação que faço. Em 2020 descobriu-se o vírus, fez-se a sequenciação genómica e desenvolveram-se os PCR para o diagnóstico. Esta primeira fase corresponde à declaração de 11 de março de 2020 sobre o aparecimento do novo vírus. Todas as medidas o que procuravam era ganhar tempo. É a fase da aplicação das medidas mais restritivas de confinamento e de intervenção não farmacológica.

E qual foi a segunda fase?

Depois, em 2021, há uma segunda fase, com as novas vacinas e aí o que pretendemos foi ganhar normalidade. Começou o grande ciclo da gravidade da doença no início do ano. Entrámos em confinamento a 15 janeiro de 2021. É o maior pico de internamentos em enfermaria e em cuidados intensivos, em Portugal. São mais de 6.800. Mais de um terço das nossas camas de internamento em enfermaria estão ocupadas por covid-19 e mais de 150% das nossas camas de cuidados intensivos prévias à pandemia estão ocupadas. Foi o máximo do impacto. As vacinas vêm permitir ganhar normalidade e quebram a ligação entre incidência e gravidade. Com as vacinas continua a haver casos, mas deixa de haver sobretudo gravidade.

E a terceira fase é a que vivemos?

É a que chamaria ganhar normalidade e ganhar futuro. Agora estamos a dar os passos decisivos para voltarmos à normalidade. É a fase de adaptação com as novas vacinas. É a fase em que o vírus se adapta a nós com as novas variantes.

Neste momento, além do SarsCov 2 temos outros vírus que estão a ter muito impacto na saúde dos portugueses?

Este ano assistimos ao que foi a circulação de vários vírus que alguns autores chamaram a pandemia tripla, o que significou que tivemos provavelmente uma população mais suscetível a esta atividade viral em resultado dos anos anteriores, em que se usou medidas de intervenção farmacológica como a máscara.

As pessoas estiveram menos expostas ao vírus e desenvolveram uma menor imunidade individual e de grupo para estes vírus, o que as tornou mais suscetíveis e que favoreceu que houvesse mais doença e doença mais precoce do que nos outros anos.

Essa tripla pandemia consiste na circulação de vírus Sincicial respiratório, vírus influenza e vírus SarsCov2?

Sim. Esses vírus vão-se ajustar uns aos outros

Há dados concretos ainda sobre a prevalência deste ano?

Ainda não, ainda é muito cedo. O vírus Influenza em Portugal, por exemplo, costuma ter um impacto clínico muitas vezes até fevereiro ou março.

Então nos próximos meses vai permanecer a pressão nos hospitais devido aos doentes com problemas respiratórios?

Temos de estar preparados para os piores cenários. E esperar o melhor.

Muitas pessoas têm revelado ter sintomas mais intensos com a gripe deste ano do que nos anos anteriores. A que se deve essa situação?

Tem a ver com as características individuais do hospedeiro, quer em termos de suscetibilidade genética, quer em termos de fatores de risco, idade e comorbilidades.

O que diferencia aqueles três vírus?

Os três vírus têm características diferentes, sobretudo porque se caracterizam por terem maior capacidade e maior afinidade para determinados grupos populacionais. Sabemos que o vírus Sincicial Respiratório é sobretudo um vírus que vai afetar predominantemente as crianças.

Que vírus é esse concretamente?

O vírus Sincicial Respiratório afeta as vias aéreas, como os outros vírus. Estes são microrganismos microscópicos que têm de entrar nas células para terem capacidade de se multiplicar. Depois diferem dos outros em termos de composição, DNA, estrutura exterior, membrana, antigénios.

Todos têm um mesmo objetivo, que é multiplicar-se. Só que, muitas vezes multiplicam-se, utilizando recetores diferentes que podem ser mais acessíveis em determinados grupos populacionais.

E o vírus Sincicial Respiratório é mais comum nas crianças?

É sobretudo nas crianças, nas mais jovens. Mas curiosamente, com o aumento da realização de exames PCR à população, que abrangem estes vírus todos, estamos a encontrar também o vírus Sincicial Respiratório na população mais idosa, com mais de 75 anos. Na unidade onde trabalho tivemos recentemente um indivíduo internado com uma pneumonia a vírus Sincicial Respiratório, o que provavelmente há a uns anos não teríamos capacidade de diagnóstico.

Esse vírus causa sintomas diferentes do vírus da gripe?

Nas crianças causa sobretudo bronquiolite. Nos adultos causa muitas vezes queixas respiratórias e nalguns casos pneumonia.

E o vírus Influenza. O que o caracteriza este ano?

É um vírus RNA que é já muito conhecido e para o qual temos vacinas e temos medicação específica. Temos vários tipos de vírus Influenza, o que significa que cada um dos tipos está a atingir determinados grupos populacionais. E depois há agora o SarsCov 2 e desse ainda sabemos muito menos do que sabemos dos outros.

Já se sabe porque é que há indivíduos que nunca tiveram a doença apesar de terem estado em contacto com o vírus? Ou é ainda um mistério?

Não é um mistério. Provavelmente tem a ver com algumas características individuais genéticas desse indivíduo. Outras vezes tem a ver com o facto de eles terem tido infeções tão pouco sintomáticas que não conduziram ao diagnóstico e as pessoas julgam que não tiveram a doença.

E há outros que têm formas mais graves porque foram desenvolvendo ao longo da vida fatores de risco, nomeadamente doenças imunossupressoras que vão favorecendo o desenvolvimento de complicações que agravam o prognóstico da doença.

Sendo pneumologista, tem verificado que os pulmões foram dos órgãos mais afetados nas pessoas que tiveram covid?

Em Portugal não há dados oficiais sobre a problemática do covid longo. Mas sabemos que o pulmão é um dos órgãos prioritários mais afetados pela infeção do SarsCov 2. E muitos doentes, sobretudo os mais graves, desenvolveram aquilo que chamamos pneumonia organizativa. E podemos dizer que estes doentes, devidamente acompanhados e devidamente tratados com os medicamentos, têm, na maior parte dos casos, uma boa evolução e uma normalização. O que não significa que alguns doentes não possam ficar com sequelas com algum impacto funcional.

Houve um aumento de pneumonias nos últimos dois a três anos em Portugal?

Houve algum aumento das pneumonias provocadas pelo covid.

Qual é que é o primeiro sinal de alerta de uma pneumonia?

O que é mais habitual nas queixas respiratórias é o aparecimento de tosse, expetoração e muitas vezes falta de ar. A nível sistémico, as manifestações mais frequentes são a febre, mas também a sudorese, a falta de forças, a fadiga, e muitas vezes concomitantemente a prostração e a perda de apetite.

Esteve no gabinete de combate à covid da Ordem dos Médicos. Qual é que foi para si o momento mais difícil?

O pior momento foi indiscutivelmente o primeiro trimestre de 2001, em que assistimos à maior disrupção no Serviço Nacional de Saúde, com uma grande necessidade de internamento por gravidade, quer em enfermaria, quer em cuidados intensivos, o que obrigou a uma requalificação de imensos espaços hospitalares. A minha unidade nessa altura evoluiu para uma unidade covid. Posso dizer que nessa altura esses foram os doentes mais graves que eu tratei em toda a minha vida.

As autoridades portuguesas lidaram bem com a situação?

Diria que lidaram bem, atendendo até às condições que tínhamos. E em que é que eu baseio esta resposta? Na normalidade que vivemos agora e nos valores de excesso de mortalidade.

Quais são os valores do excesso de mortalidade?

Se formos ver os valores de excesso de mortalidade de Portugal comparativamente com outros países, temos, neste momento, de acordo com dados internacionais, um excesso de mortalidade desde janeiro de 2020 até agora, de 9%. Há países que fizeram melhor, indiscutivelmente. Estes 9% significam que em Portugal morrem cerca de 110.000 pessoas por ano, o que dá uma média de 300 óbitos por dia - porque no inverno a taxa é maior. Isso significa que tivemos um excesso de mortalidade nestes três anos a rondar os 29 mil, 30 mil.

Mas muitas das mortes foram por covid.

Cerca de 25.800, quase 26.000 foram por covid. E não nos podemos esquecer que muitas complicações do covid vão-se manifestar. Temos um excesso de mortalidade que é, por exemplo, inferior ao da Itália, da Espanha, do Reino Unido e dos Estados Unidos, e que é ligeiramente superior ao da França, da Alemanha e dos Países Baixos.

Mas é perfeitamente dentro das margens do melhor desempenho que foi feito. E a normalidade que vemos no nosso dia a dia também é prova que as coisas correram bem. Portanto, diria que Portugal, indiscutivelmente, nesta pandemia e sobretudo atendendo aos meios que teve, está nos países que melhor responderam à pandemia.

E há receio de uma nova pandemia? A OMS suspeita que possa surgir um vírus que vá causar outra pandemia nos próximos tempos?

A OMS anda há muito tempo a obrigar todos os países membros a prepararem-se para novas ameaças e, muitas vezes, não sabemos de onde é que vem essa ameaça e qual é essa ameaça. E daí que em 2018 a OMS tenha cunhado esta doença como a doença X. Ou seja, o SarsCoV 2 e a covid foram o agente X e a doença X em 2020.

E o que se pode fazer?

O que temos de fazer é aumentar a vigilância e aumentar os níveis de preparação para qualquer ameaça que possa ocorrer amanhã ou no futuro.

E há ideia de qual pode ser o agente responsável por essa doença X?

Não sabermos qual é o agente responsável e as características da doença. Mas foi feita uma reunião de peritos da OMS e foram identificados cerca de 300 microrganismos como potenciais agentes causadores de pandemia.

E desses quais os vírus que podem ser maiores ameaças?

Diria de uma forma simples que, previsivelmente, a haver uma próxima pandemia, temos de estar atentos ao vírus influenza, porque habitualmente as pandemias vêm do vírus Influenza, sobretudo dos de origem aviária. Temos vírus de origem aviária que têm vindo a aumentar a sua capacidade de disseminação na comunidade e que podem constituir uma ameaça.

Nós temos o H2 n2, que há muito tempo que não provoca uma pandemia e que pode estar a desenvolver mutações que podem condicionar o aparecimento da pandemia. Podemos também ter um novo coronavírus responsável por uma pandemia e podemos ter um agente X que ainda não sabemos qual é e que poderá provocar uma pandemia.  Não sabemos qual será o microrganismo, mas sabemos que se vai transmitir por via aérea.

Mas de que forma Portugal, e o mundo, se podem preparar?

Já temos todo um conjunto de meios que nos permitem ir aumentando a preparação. E a União Europeia deu um excelente exemplo de preparação quando criou uma nova agência, precisamente para aumentar o nível de vigilância e de preparação dentro do espaço europeu. E sobretudo, por uma coisa que nós em Portugal temos de aprender: melhorar e aumentar a nossa autonomia e dependermos cada vez mais de nós próprios para tomarmos decisões devidamente fundamentadas.

E é essa uma das grandes lições, a meu ver, dentro de várias, que Portugal devia aproveitar desta pandemia. E temos de melhorar a capacidade de integração do conhecimento nas decisões.

Quer com isso dizer que se devia ouvir mais os especialistas?

Sim, ouvir os peritos, ter gabinetes mais bem preparados para recolher dados e perceber e integrar a informação e transformá-la em conhecimento para fundamentar as decisões. Precisávamos de melhorar os nossos sistemas de vigilância clínica, epidemiológica e virológica. Indiscutivelmente, precisamos de melhorar a comunicação e precisamos de melhorar a autonomia do nosso país. O grande desafio, na minha perspetiva, é melhorar a capacidade biotecnológica de resposta biotecnológica no nosso país e, idealmente, passarmos a ter uma fábrica de vacinas no nosso país.

Porque nós, neste momento, em relação às vacinas estamos dependentes do exterior...

Dependemos totalmente do exterior, das vacinas e de muitos outros medicamentos e equipamentos de proteção individual e isso dificulta o acesso a esses produtos.

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