Associações que representam as seguradoras e os hospitais privados admitem que "continua a haver muita confusão" entre os dois produtos. Oscar Gaspar pede para acelerar regulação dos planos de saúde
Numa altura em que se verificam constrangimentos no Serviço Nacional de Saúde (SNS) há cada vez mais cidadãos a recorrerem a seguros de saúde ou planos de saúde para terem acesso a cuidados de saúde. Mas afinal, quais são as diferenças?
Ao subscrever um plano de saúde o cidadão tem acesso a descontos numa rede de prestação de cuidados de saúde, como consultas, videoconsultas ou exames, bem como a condições de financiamento especiais, mediante o pagamento de uma mensalidade, que pode ser mensal, trimestral, semestral ou anual.
Por sua vez, o seguro de saúde cobre riscos relacionados com a prestação de cuidados de saúde, consoante as coberturas previstas nas condições dos contratos e com limites neles fixados. Na prática, com o seguro de saúde o subscritor transfere para uma seguradora a responsabilidade pelo pagamento, total ou parcial, de um conjunto de despesas médicas e como contrapartida paga um prémio de seguro que varia consoante as características da pessoa detentora do seguro.
“Os planos de saúde são cartões de desconto que cobrem o ambulatório, mas fica-se por aí. Os seguros vão muito mais além. Cobrem uma componente de risco que tem que ver com a doença, com o internamento, com cirurgias…”, resume o presidente da Associação Portuguesa de Seguradores (APS), em declaração ao ECO.
Regra geral, e ao contrário dos seguros de saúde, os planos de saúde não têm limite de idade, período de carência ou exclusão de doenças pré-existentes. Além disso, estão limitados a uma rede de prestadores pré-determinados e permite apenas aceder a um conjunto de cuidados de saúde, como consultas e exames a um preço reduzido. Neste âmbito, o pagamento é feito diretamente e na totalidade pelo cliente.
Já nos seguros de saúde o cidadão pode escolher livremente o prestador de cuidados de saúde, bem como um conjunto alargado de coberturas, como cirurgia, internamento, exames e consultas com um elevado valor de comparticipação. Deste modo, o cliente paga apenas o valor que não é comparticipado ou, em alternativa, a totalidade da despesa, mas é posteriormente reembolsado numa parte significativa.
Apesar de ser, segundo a Autoridade de Supervisão de Seguros e Fundos de Pensões (ASF), uma “opção mais completa e mais protetora e, por isso, mais dispendiosa”, há situações que o seguro de saúde habitualmente não cobre, segundo uma nota informativa divulgada em 2021. São elas:
Doenças profissionais e acidentes de trabalho;
Perturbações nervosas e doenças do foro psiquiátrico;
Check-up e exames gerais de saúde;
Perturbações originadas por abuso de álcool ou drogas;
Acidentes ou doenças resultantes da participação em competições desportivas;
Tratamento ou cirurgia para emagrecimento;
Fertilização ou qualquer método de fecundação artificial.
Transplante de órgãos ou medula;
Tratamento ou cirurgia estética, plástica ou reconstrutiva e suas consequências (salvo se for necessário devido a doença ou acidente cobertos pelo seguro);
Estadias em estabelecimentos psiquiátricos, termais, casas de repouso, lares de terceira idade, centros de desintoxicação de alcoólicos ou toxicodependentes.
Planos de saúde e seguros de saúde devem ser entendidos, por isso, como duas coisas distintas: “tem de ser muito claro o que se está a adquirir, bem como as suas vantagens e inconvenientes”, nota ainda o regulador ao ECO, que assegura que tem vindo a trabalhar “na comunicação com o consumidor” sobre o tema.
