ENTREVISTA || Estar doente não significa, inevitavelmente, ficar deprimido. E aceitar a depressão como uma reação "normal" a um diagnóstico grave pode deixar sofrimento por tratar. Nesta entrevista, a psiquiatra Catarina Cotta explica a ligação entre doença física e saúde mental e chama a atenção para os familiares que, enquanto cuidam, também podem precisar de ajuda. Em Juntos Contra a Depressão, queremos dar-lhe ferramentas para compreender melhor esta doença

O diagnóstico chega, a vida muda e, pelo meio, há sinais que podem passar despercebidos. Nem sempre é fácil perceber se o cansaço, as noites sem dormir ou a falta de vontade de fazer alguma coisa resultam da doença física ou se há uma depressão a instalar-se. Catarina Cotta explica o que deve levantar suspeitas, fala dos riscos associados a determinadas doenças e lembra que não basta tratar o corpo. "Precisamos é que os médicos percam alguns minutos da consulta a perguntar à pessoa como é que se está a sentir."

E quando alguém diz que está cansado de viver daquela maneira? A psiquiatra não tem dúvidas de que é preciso perguntar, sem receio, se existem pensamentos suicidas. Nesta entrevista, fala também dos riscos da medicação, do peso que a doença coloca sobre as famílias e das palavras que, ditas com a melhor das intenções, podem magoar. "Às vezes, com aquela atitude benevolente, queremos dizer 'isso já passa', mas, para a pessoa, isso é uma desvalorização."

Vamos falar sobre depressão na doença, porque estar doente pode ter um impacto brutal na saúde mental, certo?

Certo, pode ter e normalmente tem.

E, normalmente, atribui-se esse impacto a fatores psicológicos, à incerteza de um prognóstico, à perda de autonomia, ao medo de desaparecer, ao medo existencial. Mas, além disso, há fatores neurobiológicos que aumentam o risco e contribuem para o surgimento de doença mental. Tudo o que é alteração do sistema imunitário ou das hormonas tem a capacidade de alterar os mensageiros que andam entre os nossos neurónios, que se chamam neurotransmissores, e, com isso, causar sintomas mentais.

E, portanto, a doença médica, não só pelos aspetos mais psicossociais, mas também pelos aspetos imunitários e endócrinos, pode aumentar ou perpetuar uma doença mental, como se fosse também uma complicação da própria doença.

Vamos esmiuçar isto um bocadinho. Recebemos um diagnóstico de uma doença grave. O que é que acontece na nossa cabeça?

Na nossa cabeça, primeiro, existe uma reação de stress. A pessoa pode ficar extremamente ansiosa, pode ficar sem dormir. Esta reação inicial, a que chamamos reação de ajustamento, pode ser muito intensa, pode incomodar muito, pode até valer a pena tomar algum ansiolítico em SOS, mas é uma reação que não perdura no tempo.

Depois, o que acontece a partir daqui vai depender muito de aspetos relacionados com a personalidade da pessoa, com a existência anterior, ou não, de doença mental, com a própria doença que foi diagnosticada e com os neurónios em que, digamos assim, ela vai mexer. Portanto, temos uma reação de ajustamento, com ansiedade intensa, que depois pode remitir ou evoluir para outro diagnóstico psiquiátrico.

Deixe-me partilhar consigo uma coisa. Quando estava a preparar a sua entrevista, falei com uma amiga e disse-lhe que ia falar sobre depressão na doença. E essa minha amiga disse-me imediatamente: "Então? Mas estar deprimido quando se está doente é normal." Eu acho até que muitas pessoas pensam desta forma. E pus-me a pensar. Há quatro ou cinco anos, eu própria recebi um diagnóstico difícil, muito difícil. Fiz cirurgia, fiz tratamentos, fiz essas coisas todas. Não fiquei efetivamente deprimida. Não tenho noção disso, não tenho mesmo noção. Lembro-me de estar triste, mas essa tristeza não se transformou em algo mais profundo. Não ficar deprimido também é uma reação normal, ao contrário daquilo que diz a minha amiga, não é?

Também é uma reação normal e é aquilo que é esperado. E, mesmo que considerássemos que é normal ficar deprimido quando se tem um diagnóstico, ter uma depressão porque se está doente — e há muito essa ideia — não quer dizer que não haja nada a fazer. Há o que fazer e há até alguma evidência que sugere que isso pode modificar o curso da doença.

Nós não temos estudos para dizer o que vai acontecer ao prognóstico, mas sabemos que há plausibilidade biológica de que o possa influenciar. E há aqui outro aspeto que eu acho que é importante, que é, muitas vezes, esta coisa de ser esperado ficar deprimido. Porque confundimos sintomas neurovegetativos da doença médica — a pessoa estar cansada, estar sem vontade de fazer coisas, estar com alterações da atenção, ter insónia — com um diagnóstico psiquiátrico. Mas isso não é estar deprimido. Estar deprimido tem isto e tem uma série de outras coisas.

Então, vamos falar de sintomas, porque muitos destes sintomas são comuns, como dizia. O não conseguir dormir e por aí fora. Quais são os sintomas que levam a pensar que esta pessoa está efetivamente com uma depressão?

Além de os sintomas terem de ser arrastados no tempo, três, quatro semanas, devem ser pervasivos e estender-se a vários domínios da vida da pessoa. Portanto, a pessoa continua a viver aquela situação negra, digamos assim, não só quando está no hospital, mas também quando está em casa.

E, depois, há coisas que são muito específicas. Aliás, em tempos, usavam-se critérios modificados de depressão para diagnosticar a depressão na doença médica, precisamente para tentar remover a importância destes sintomas neurovegetativos, coisa que agora não tem grande evidência e que não fazemos. Mas há sintomas que sugerem mais a presença de depressão, por exemplo, a incapacidade de eu ter prazer com coisas que antes me davam prazer. Isto, mais do que a falta de vontade de fazer coisas, sinaliza-nos que, em princípio, há uma alteração do humor e que vamos ter de fazer um tratamento formal.

Ou, por exemplo, na ansiedade, a ansiedade física também pode ser condicionada pela própria doença médica. Por exemplo, numa doença respiratória em que haja falta de ar, é muito difícil distinguir o que é ansiedade física do que é falta de ar. Mas uma ansiedade com uma componente mais cognitiva, em que a pessoa rumina sobre os conteúdos da sua vida, já é diferente.

Outra coisa é a ansiedade antecipatória. A pessoa, antes de estar com falta de ar ou de ser submetida a um procedimento que normalmente causa ansiedade, já está a antecipar e já está a ter uma reação de ansiedade àquilo que vai acontecer e que ainda não aconteceu.

E, depois, é normal, especialmente se for um quadro arrastado na doença médica, haver alterações cognitivas, porque a própria doença médica, através da inflamação, por exemplo, afeta a neuroplasticidade do nosso cérebro, que é a capacidade que ele tem de se modificar. Para aprender coisas e até para recuperar de uma doença, ele tem de apagar circuitos e pôr outros circuitos novos a funcionar. Isto é neuroplasticidade. E a doença mental, a doença física, estragam um bocadinho esta capacidade que o nosso cérebro tem.

Portanto, é muito normal haver queixas cognitivas, queixas de atenção, e o pensamento tende a ter um conteúdo negativo, pessimista, e a pessoa tende a ruminar sobre si. E não se trata só de estar um bocadinho mais desligada da ficha, porque isso também pode parecer uma depressão, mas depois temos de ver como é que está a cor da pessoa, não é?

Quando a doença física também mexe com o cérebro

E existem doenças que apresentam um maior risco de depressão? Estou a pensar, por exemplo, nas doenças oncológicas, nas doenças cardiovasculares, nas neurológicas e por aí fora. São doenças que, à partida, apresentam um maior risco?

Há doenças que apresentam um maior risco.

Por exemplo, a doença autoimune, que é um tipo de doença em que o sistema imunitário está envolvido, tem uma elevadíssima comorbilidade com a doença psiquiátrica, porque os vários mediadores inflamatórios têm a capacidade de modificar as tais mensagens que os neurónios trocam entre eles e, mais uma vez, isso dá sintomas mentais.

E não é uma coisa nada bizarra, nada paranormal, pensar num mediador inflamatório a alterar o nosso comportamento. É pensarmos, por exemplo, numa gripe que tenhamos tido. Como é que ficou o nosso comportamento? Podemos ter ficado sem energia, sem capacidade de fazer coisas, tristes. Isto é a ação da inflamação no nosso cérebro. É ter alterações comportamentais. Numa doença autoimune, eu tenho isto ao longo de muito tempo. E, portanto, vou ter um quadro que lembra muito um subtipo de depressão.

E, além disso, na doença autoimune, em algumas circunstâncias, alguns dos autoanticorpos que o corpo produz contra as suas próprias estruturas, por exemplo, as articulações, podem ter reação cruzada com o cérebro. E também, por aí, podem dar sintomas psiquiátricos, às vezes muito exuberantes: sintomas psicóticos e, às vezes, sintomas obsessivo-compulsivos. E, portanto, a doença autoimune correlaciona-se muito com a presença de doença mental.

A doença oncológica também. Até pelos próprios medicamentos que têm de ser utilizados, tal como na doença autoimune, também tem uma grande carga mental. E há sempre, paralelamente, fatores psicológicos e psicossociais que atormentam a pessoa. E, na verdade, isto faz a tempestade perfeita entre a biologia e o social, o que pode tornar estas doenças muito desafiantes para serem tratadas.

Homens ou mulheres: quem está mais vulnerável? Ou estão vulneráveis de igual forma?

As mulheres tendem a estar mais vulneráveis, por vários motivos, alguns neurobiológicos. As mulheres inflamam de forma um bocadinho diferente e isso pode repercutir-se no cérebro. E têm uma coisa importante: têm janelas de vulnerabilidade hormonal que também se podem cruzar com estes outros aspetos médicos e podem condicionar sintomas mentais. Mas as mulheres têm uma coisa boa que os homens não têm: as mulheres pedem mais ajuda.

Mais depressa?

Sim, e isto também, provavelmente, pode enviesar a frequência com que vemos as mulheres e os homens.

Quem é que deveria estar atento à depressão nestes doentes? O médico de família, o oncologista, o neurologista, todos eles, a família? Quem?

Eu diria que todos eles. Todos os peões deste tabuleiro devem estar muito atentos. Durante a fase da doença ativa, o doente tende a estar mais nas mãos dos especialistas, como, por exemplo, do oncologista. E, pelo menos na minha prática clínica, que é muito com doentes com doença médica, eu sinto os colegas muito preocupados com isso e recebo várias referenciações muito bem feitas. E tenho a ideia de que perguntam sistematicamente à pessoa como é que se sente.

Mas acha que deveria haver um rastreio sistemático de saúde mental em determinadas doenças?

Um rastreio sistemático? Eu não sei se lhe podemos chamar assim. Nós falamos em rastreio, por exemplo, na diabetes gestacional na grávida, porque não vemos o açúcar a subir até haver complicações graves. A doença mental, se estivermos atentos, vê-se muito bem, e todos nós temos exemplos à nossa volta.

Agora, eu acho que não precisamos de uma ferramenta de rastreio, de uma análise. Precisamos é que os médicos percam alguns minutos da consulta a perguntar à pessoa como é que se está a sentir. E acho que essa pergunta deve ser realmente sistemática e deve acontecer sempre.

E acha que acontece sempre?

Eu acho que acontece cada vez mais. Eu também vejo colegas que não ligam muito ao assunto. Às vezes, o tempo da consulta não é o ideal, mas acho que, cada vez mais, há colegas mais preocupados com esta parte e com menos estigma, ainda que ele ainda exista.

A depressão também pode agravar a doença que já existe

Existe aqui uma relação nos dois sentidos, ou seja, uma doença física pode desencadear depressão, mas a depressão também pode piorar a evolução da doença?

A depressão também pode piorar a evolução da doença. E nós não temos estudos para dizer rigorosamente que piora X, mas, além da plausibilidade biológica, temos essa evidência da clínica.

Aliás, os doentes mentais graves, os doentes psiquiátricos graves, vivem, em média, menos anos do que as pessoas sem doença mental. E uma das explicações para isto tem a ver com fatores imunitários e metabólicos que levam a que haja um aumento da doença cardiovascular. Às vezes, há aquela tentação de dizer que o doente psiquiátrico se porta mal, que não toma os medicamentos… E não é só isso. Existe mesmo a componente neurobiológica, porque a doença mental é uma doença sistémica, é uma doença que existe dentro da cabeça e do pescoço para baixo.

E, portanto, sim, a doença mental pode agravar a doença física, até pela sua repercussão imunitária. O stress inflama-nos. Isto é uma coisa muito bem demonstrada em laboratório. O próprio cortisol, a hormona do stress, aumenta quando estamos stressados. Nas depressões arrastadas, existe evidência de que temos níveis de cortisol mais elevados, que têm consequências no organismo, nos tecidos, na pele, no coração.

Vamos falar sobre antidepressivos. Há restrições ou particularidades na utilização de antidepressivos em pessoas a quem foi diagnosticada outra doença física e que já estejam a fazer medicação?

Sim, há, por vários motivos. Pode haver por aspetos relacionados com a própria doença. Por exemplo, se tiver repercussão renal ou hepática, tenho de ter cuidado com o antidepressivo que vou dar e tenho de escolher um antidepressivo que não seja excretado renalmente ou que não precise de metabolização no fígado. E, depois, há as próprias doenças médicas. Normalmente, o doente está polimedicado e temos, muitas vezes, interações.

Portanto, temos de ter cuidado com os antidepressivos que damos e alertar as pessoas para as reações adversas que daí podem resultar. Por exemplo, num doente com dor a tomar opioides, os opioides têm ação serotoninérgica também. É preciso ter muito cuidado ao dar um antidepressivo titulado, porque o doente pode desenvolver uma síndrome serotoninérgica, que é um quadro médico grave que resulta de uma sobrecarga serotoninérgica.

Ou, por exemplo, há antibióticos que conseguem mexer em alguns neurotransmissores. E, às vezes, há doentes que têm de fazer esse tipo de antibióticos até profilaticamente, para, por exemplo, tomar um medicamento imunossupressor a seguir. Portanto, é preciso ter, de facto, vários cuidados.

Outro exemplo é a condição cardíaca. Se eu tenho um doente com uma arritmia, tenho de escolher um medicamento que não altere a condição cardíaca ou que seja mais protetor nesse aspeto.

"Devemos perguntar ativamente à pessoa se pensa em fazer mal a si própria"

Vamos falar agora um bocadinho sobre a família. Há doentes que dizem que não querem morrer, mas estão cansados de viver assim, não aguentam mais. Como é que se distinguem o sofrimento e a desesperança de pensamentos mais extremos, mais suicidas? E, por outro lado, como é que a família deve reagir a isso também?

Isso que acabou de dizer é uma ideia passiva de morte, que é, digamos assim, um precursor da ideação suicida. Não tem de ser. Há ideias passivas de morte que nunca saem disso, que são só essa sensação de desvalia, de a vida não valer a pena, mas a pessoa não tem, em si, a capacidade nem a vontade de acabar com a própria vida.

A ideação suicida traduz-se em pensamentos que têm um dinamismo diferente e em que o doente pensa, de facto, que quer fazer mal a si próprio, pensa em formas de o fazer e pode chegar a ter essas ideias de forma muito estruturada — isso é uma emergência psiquiátrica — e pode ter um plano para as executar.

Quanto à família, e para distinguir as duas… Isto pode parecer um bocado chocante, mas devemos mesmo perguntar à pessoa. Às vezes, há aquela ideia de que, se eu perguntar isto, vou acordar um bichinho.

Vou colocar-lhe ideias na cabeça.

Exato, mas, quando nós estamos com essa dúvida, provavelmente a pessoa já tem os bichinhos na cabeça e foi por isso que tivemos a dúvida, porque temos sinais muito subtis para sentir isso. E, portanto, devemos perguntar ativamente à pessoa se ela pensa em fazer mal a si própria. E devemos pedir ajuda profissional.

Pedir ajuda é fundamental, não é?

Pedir ajuda é fundamental. E qualquer pessoa que nos esteja a ver, se estiver nesta circunstância, deve contactar as linhas que existem para o efeito.

Voltando à questão da família e dos cuidadores, até porque, invariavelmente, a atenção está mais centrada no doente: quem é que cuida de quem cuida?

Boa pergunta. Às vezes, ninguém. E a doença pode ser uma doença oncológica, mas nós até dizemos que é contagiosa, porque, na verdade, não fica uma pessoa doente: fica a família toda.

E há hospitais que têm essa prática e conseguem organizar os recursos de forma a dar apoio também aos familiares, por exemplo, de psicologia. Há várias unidades de oncologia que disponibilizam apoio de psicologia para os familiares. Isso é muito importante, mas acontece de forma insuficiente e, muitas vezes, aquilo que é mesmo preciso é ajuda física para a pessoa poder descansar.

É necessário apoio social para permitir esse alívio por períodos, para a pessoa não ficar, ela própria, deprimida.

O que é que deveria ser feito mais neste campo, nesta área da depressão e da doença? O que é que acha que, efetivamente, deveria ser alterado?

Penso que deveria ser alterada uma série de coisas. Vejo mudanças em marcha e, ao longo do meu tempo a trabalhar enquanto psiquiatra, acho que tenho visto isso: a preocupação crescente com estas doenças e com o perguntar sistematicamente.

E acho que os psiquiatras têm de desempenhar melhor o seu papel de psicoeducação junto dos colegas e explicar os aspetos mais médicos da doença mental, até porque se torna mais fácil o colega perguntar ao doente se perceber que há uma alteração imunitária, uma alteração hormonal, que pode estar a provocar aquele humor deprimido. E acho que nós temos de fazer muito esse trabalho, explicando a parte da neurobiologia, para diminuir o estigma que existe.

Porque ainda existe estigma, não é?

Ainda existe, de uma forma geral, na sociedade.

Há palavras que ajudam. E outras que fazem sentir culpa

Para terminar, o que é que se deve fazer ou dizer a um doente com depressão? Ou, se quiser, pelo contrário, o que é que não se deve dizer a um doente com depressão?

Não devemos desvalorizar. Devemos validar tudo o que ele está a sentir, porque os sentimentos são sempre verdadeiros.

Os pensamentos que estão na origem daqueles sentimentos é que podem não ser, mas os sentimentos são factos. E, portanto, devemos validar. Às vezes, com aquela atitude benevolente, queremos dizer "isso já passa", mas, para a pessoa, isso é uma desvalorização.

Até porque, muitas vezes, isso não acontece, ou seja, muitas vezes, o que acontece é que até se cura a doença física, não é? E a outra…

A outra continua lá por mais algum tempo. Isso pode perfeitamente acontecer. E, depois, todos nós temos sempre alguma coisa a dizer: "Tens de fazer isto, tens de dar uma corrida, tens de apanhar ar, tens de comer um bolo com chantilly."

E isso é importante. É importante que a pessoa se mobilize para os comportamentos saudáveis, por exemplo, a prática de exercício físico, que estimula imenso a tal neuroplasticidade. É das coisas mais espetaculares que há para apoiar o tratamento de uma doença mental. Mas temos de ter o cuidado de não fazer a pessoa sentir-se culpada, porque, quando dizemos isto, parece que estamos a dizer à pessoa: "Estás assim porque não fazes o que tens de fazer." E, portanto, tem de haver aqui uma certa subtileza na forma como vamos encaixando as nossas sugestões, para isso não acontecer.

E, depois, é preciso que os próprios familiares tenham consciência de que, quando aquela pessoa está assim… Eu acho que a melhor coisa é pensar na história da gripe. E pensar: "Se eu agora estivesse aqui com uma gripe daquelas, uma coisa horrível, o que é que ia adiantar estarem-me a dizer para me levantar e apanhar sol?" A pessoa ia ter uma incapacidade física. E, na depressão, muitas vezes, é isso que acontece.

E não quer dizer que não devamos desafiar a pessoa e estimulá-la. Mas tem de ser com o cuidado de quem percebe que há aspetos físicos ali e que, para a pessoa, aquilo vai ser um esforço.