MEDICAMENTOS INOVADORES || Os medicamentos como o Zolgensma ou as células Car-T salvam vidas, mas custam milhões aos serviços nacionais de saúde. A indústria farmacêutica é acusada de ser pouco transparente. E muitas vezes a investigação que dá origem a esses medicamentos começa na academia, apoiada por dinheiros públicos, mas acaba por ser a indústria a lucrar. Natália Silva e Susana Almeida são dois casos de sucesso depois de serem tratadas com medicamentos de terapia genética
Natália Silva e Susana Almeida não se conhecem, mas têm algo em comum. Foram tratadas com medicamentos de terapia genética que custam milhares e milhões de euros.
Natália foi diagnosticada com atrofia muscular espinal de tipo 1 ainda não tinha um mês. Susana Almeida recebeu o diagnóstico de linfoma não Hodgkin folicular depois de ter detetado um alto no pescoço quando se preparava para tomar banho depois de uma ida ao ginásio. Natália recebeu o famoso Zolgensma, que na altura tinha o preço de referência nos dois milhões de euros. Susana foi tratada com as células Car-T que custam 350 mil euros por doente.
Tanto o Zolgensma como as células Car-T são medicamentos inovadores que implicam custos elevados para os serviços nacionais de saúde. E a questão que se tem levantado é se se justificam os preços astronómicos destes medicamentos.
São medicamentos que “usam tecnologias altamente sofisticadas, muito novas, que não tem ainda tempo suficiente para que os preços sejam degradados pela utilização. Se calhar, [os preços] justificam-se”, diz Hélder Mota Filipe, bastonário da Ordem dos Farmacêuticos. “Porque é que digo se calhar”, porque “não tenho a certeza”, admite o mesmo responsável.
E certezas parecem não existir. “Os preços, quando chegam ao mercado, são preços propostos, para não dizer impostos pela própria indústria farmacêutica. Alguns deles, provavelmente, justificam-se pelo custo do desenvolvimento, outros, se calhar, justificam-se mais pelo custo/oportunidade”, explica o bastonário que é também professor universitário. Hélder Mota Filipe exemplifica o que quer dizer quando se refere à pressão que é colocada nos serviços nacionais de saúde. “Esta oportunidade, de ter um medicamento que vai tratar os doentes com necessidades urgentes, faz com que o preço aumente e seja muito difícil para quem o negoceia conseguir baixar o seu valor.” E, por isso, defende que o preço nem sempre “será diretamente proporcional ao custo do desenvolvimento.”
Pedro Pita Barros, professor na Nova SBE, também se questiona sobre se os preços estão em linha com o custo da investigação. “Os preços elevados decorrem de ter de se pagar a inovação. Agora, será que os valores que estamos a pagar serão os valores mínimos para ter essa inovação?”, interroga-se o economista, para, de seguida, admitir que a resposta, provavelmente, será um “não.”
Não há alternativa. Tem de se ir à luta
Os medicamentos inovadores vieram para ficar e apresentam montantes cada vez mais elevados.
Natália foi a primeira bebé em Portugal a ser tratada com o Zolgensma. A mãe, Andrea Silva, percebeu muito cedo que algo de mal se passava com a filha. “Nasceu uma criança saudável. Mas com 15 dias começou a ficar muito molinha.” Depois de uma primeira pediatra não ter encontrado nada de anormal, uma segunda médica encaminhou-a para o Hospital Santa Maria.
O diagnóstico veio como um choque. “A gente desaba! Fiquei desorientada, o meu marido ficou desorientado. A gente não acreditava! É muito difícil você ter de engolir isso. Só que você não tem saída. Ou você entra em depressão ou você luta pela tua filha.”
Pai e mãe decidiram lutar pela filha. Já perto dos cinco meses Natália começou por receber um outro medicamento, o Spinraza, com um preço inicial de 300 mil euros.
Por esta altura, o Zolgensma não era ministrado em Portugal e os pais de uma outra bebé, a Matilde, iniciaram uma campanha para que a sua filha recebesse o medicamento. Foi precisamente no seguimento dessa campanha que Natália se tornou a primeira utente a receber o Zolgensma. Tinha 11 meses e por essa altura o Zolgensma era o medicamento mais caro do mundo, avaliado em dois milhões de euros.
Hoje, a realidade é outra, e segundo dados de meados de 2024, o Zolgensma já aparece em sexto lugar entre os medicamentos mais caros do mundo, atrás do Lenmeldy (4,25 milhões de dólares), do Hemgenix (3,5 milhões de dólares), do Elevidys (3,2 milhões de dólares), do Skysona (três milhões de dólares) e do Zynteglo (2,8 milhões e dólares).
Doenças raras impõem preço elevado. Mas será justo?
João Almeida Lopes, Presidente da Associação Portuguesa da Indústria Farmacêutica (APIFARMA), explica que “com a evolução da ciência e a procura por soluções para situações cada vez mais complexas, inevitavelmente, o universo das pessoas que vão utilizar esses medicamentos é muito pequeno. Como o preço da investigação é cada vez maior e tem de ser dividido por um universo pequeno, os preços são maiores.”
Muitos dos medicamentos inovadores, de preços milionários, são, de facto, para doenças raras que atingem um número pequeno de pessoas e usam tecnologia de ponta. E nalguns casos são doenças que a não serem tratadas podem ser fatais. E é por isso que a força da indústria se impõe.
“Criou-se uma lógica de que o medicamento deve ser pago pelo valor que tem, sendo que o valor é definido pelo valor da vida humana que é salva, o que normalmente leva a valores muito elevados. E isto significa que estou a transferir, tecnicamente, todo o valor para a empresa farmacêutica”, explica Pita Barros, adiantando que “provavelmente não devia ser assim”.
Por outro lado, o facto de se destinarem a doenças raras que atingem poucas pessoas, leva a que indústria revele um interesse menor em desenvolver um produto que lhe trará pouca rentabilidade a não ser que tenha um valor elevado. O argumento utilizado pelas farmacêuticas é, no entanto, o do custo que a investigação e desenvolvimento de medicamentos desta categoria implica. Mas o professor da Nova SBE lembra que “existem chamadas de atenção de organismos internacionais a dizer que devia existir maior transparência sobre como é que o preço é determinado e em particular quais são os custos que estão associados àquele medicamento - custos de desenvolvimento e custos de produção do medicamento.”
Hélder Mota Filipe lembra, por outro lado, que, em muitos casos, “por cada cinco a 10 mil moléculas que parecem ter potencial terapêutico, só uma chega ao mercado” e essa terá de ser responsável por “gerar a recompensa do custo do desenvolvimento de todas.” Tudo isto contribui para os custos elevados da inovação, mas o bastonário dos farmacêuticos assinala, ainda assim, a falta de transparência por parte da indústria na altura de definir os preços exorbitantes dos fármacos inovadores. “Até agora não há mecanismos transparentes relativamente à razão do preço inicial a que o medicamento entra no mercado. E não devemos continuar, penso que nem é do interesse da indústria, com um mecanismo tão pouco transparente de constituição ou proposta de preço de um medicamento ao entrar no mercado”, sublinha.
Sustentabilidade do sistema em causa. Negociações em segredo
O sistema de constituição de preços tem de ser repensado, argumenta ainda Hélder Mota Filipe, sugerindo que a indústria deveria justificar os milhões pedidos devido ao impacto que esses mesmos milhões já estão a ter nos sistemas de saúde. “O impacto nos sistemas de saúde começa a ser tão grande que pode pôr em causa a sua sustentabilidade. E isso não interessa a ninguém. Não interessa aos doentes, mas também não interessa à indústria.”
Para Pita Barros não são tanto os sistemas de saúde que podem ficar em causa, mas “o acesso das pessoas ao medicamento.”
É, aliás, neste cenário, que a partilha de risco mediante resultados já começa a ser um dos critérios a entrar nos contratos dos fármacos inovadores. Sendo estes fármacos destinados a doenças raras, atingem um número reduzido de pessoas, e por isso, muitos destes medicamentos não conseguem chegar à última fase de ensaios clínicos, uma vez que não se encontra o número suficiente de doentes para testar o medicamento na fase mais avançada do seu desenvolvimento. Há, por isso, da parte da indústria interesse em verificar os resultados obtidos quando o medicamento já está a ser comercializado, mas ainda comporta alguma incerteza quanto à sua eficácia nos seres humanos. Reside aqui também a pressão para que a indústria seja mais transparente e que apresente dados sobre os custos que teve na descoberta e desenvolvimento de medicamentos milionários sem ter forçosamente de revelar segredos empresarias.
Pita Barros argumenta que “a falta de transparência é perante quem tem de pagar e, portanto, a informação deveria ser feita de forma privada.” Por isso, o professor universitário defende que a indústria “deveria facultar a quem paga - à agência pública ou à seguradora - qual é a margem que está a ter nesse medicamento.”
Mas isso está longe de acontecer e Hélder Mota Filipe diz até que “o grau de informação que se conhece fora da indústria é sempre muito limitado relativamente à razão que gerou o preço proposto pela farmacêutica.”
Por outro lado, as farmacêuticas sabem que os sistemas de saúde, com a pressão que é muitas vezes colocada pelas populações perante fármacos salvadores, não têm outra alternativa a não ser aceitar os preços propostos sem escrutínio. “As empresas fazem os seus estudos e sabem que países diferentes estão dispostos a pagar de forma diferente e tentam apresentar um preço muito elevado para ver se pega. Literalmente. E muitas vezes, pega”, salienta Pita Barros.
Do lado da Indústria o entendimento é de que a transparência tem de vir “da parte das entidades públicas” porque, defende o presidente da APIFARMA, “as entidades públicas é que são, em última análise, os garantes de que aquele preço é o preço correto. Aprovaram-no. Avaliaram as tecnologias.”
O preço dos medicamentos inovadores, resulta sempre de uma negociação com a autoridade do medicamento. Mas a proposta inicial parte sempre da indústria e é com base num montante de referência alto que se parte para a negociação. Pita Barros desafia as farmacêuticas a oferecerem metade do preço para ser mais fácil a aceitação dos montantes em jogo e lembra que estamos perante” um choque entre o que as empresas querem legitimamente conseguir, a sua rentabilidade financeira, e aquilo que os sistemas de saúde precisam de assegurar que é o acesso das pessoas.”
Em Portugal, o INFARMED tem conseguido baixar o preço a pagar pelos medicamentos inovadores em negociações que ficam, no entanto, no segredo dos deuses. Mesmo assim são muito os milhões que, no Serviço Nacional de Saúde, são destinados aos medicamentos inovadores.
Santa Maria: um terço do orçamento com medicamentos em fármacos inovadores
O Hospital Santa Maria é exemplo disso mesmo. O maior hospital do país gastou em 2024 mais de um terço do seu orçamento para medicamentos em fármacos inovadores. “Tivemos um investimento de 277 milhões de euros em medicamentos. Desses 277 milhões de euros, 100 milhões foram em medicamentos inovadores e medicamentos para doenças raras. Em autorizações especiais, ou seja, as famosas AUE, tivemos um milhão de investimento”, diz Carlos das Neves Martins, presidente do Conselho de Administração.
Estes números contribuem para que os gastos com medicamentos se aproximem dos gastos com pessoal que foi de 390 milhões de euros em 2024. Ao longo da entrevista Carlos Martins enfatiza que a vida não tem preço quando questionado sobre a justiça dos preços cobrados pelos fármacos inovadores e prefere a diplomacia quando se refere à indústria farmacêutica. “A indústria farmacêutica também quero dizer para nós é um parceiro. Não é um fornecedor. É um parceiro que nos ajuda em muitas coisas não só na inovação.” O presidente de Santa Maria lembra ainda, em abono da indústria, que um dos tratamentos com o Zolgensma feito no hospital foi oferecido pela farmacêutica.
No caso de Natália, a primeira bebé a receber o Zolgensma, o preço a pagar foi mesmo o de dois milhões de euros. Mas hoje, Natália, ainda criança, revela progressos consideráveis. “A Natália não sentava. Não sentava porque só tinha tomado duas doses da outra medicação [Spinraza]. Mas como tomou o Zolgensma, passou a sentar. Passou a fazer coisas que não fazia. Tinha muitos engasgos. Passou a não ter engasgos. O último engasgo dela tem cinco anos. A vida dela ficou muito mais ativa. É uma criança que faz tudo o que as outras crianças fazem, do jeito dela. No tempo dela. Com as limitações que tem”, conta a mãe Andrea.
As limitações de Natália ainda são grandes porque só recebeu o Zolgensma aos 11 meses. Natália não anda, não fala e tem de ser parcialmente alimentada através de um botão gástrico. Mas consegue guiar a cadeira de rodas (quer a elétrica quer a manual) e percebe tudo.
Curioso é, no entanto, o facto do Zolgensma não ter sido descoberto pela indústria, mas sim nos laboratórios de uma associação francesa de ativistas, familiares e doentes de doenças rara: A AFM (Associação Francesa de Miopatia) pioneira na terapia genética.
A terapia genética investigada na AFM Télethon está a revolucionar o mundo da medicina e está já a ser aplicada em muitas doenças. Os vetores em que assenta são usados também no tratamento com as células Car-T. Foi este tratamento que Suana Almeida, médica dentista, recebeu no IPO de Lisboa.
Quando o diagnóstico chegou, Susana Almeida lembra-se que “foi um choque”, mas depois disseram-lhe que o seu linfoma não Hodgkin folicular “é dos cancros mais estudados porque há uma certa cronicidade.” Isto é, Susana poderia viver com a doença para a vida. Passou a ser vigiada e um ano volvido começou o tratamento tradicional com quimioterapia. Dois anos depois o linfoma voltou. Uma nova quimioterapia não resultou. Tentou então a imunoterapia e mais uma vez as notícias não foram boas. Foi-lhe então proposto o tratamento com as car-T.
Aceitou, mas a terapia não é fácil. Ainda hoje Susana não se lembra bem de tudo. “Tenho flashes. Não tenho presente todas as etapas”, diz, agradecendo esse facto e acrescentando que é necessário um tutor “que esteja atento 24 horas a qualquer sinal para podermos ir imediatamente para o hospital.”
A médica dentista recorda que “a quimioterapia antes da introdução das células é muito, muito forte” e que ficou mesmo muito mal. De tal forma que só entrar no IPO “era uma náusea.”
O momento da introdução das células no corpo não lhe trouxe qualquer problema. Mas, quando começou a fazer efeito, as dificuldades começaram. “Aí ouvia... não sei se passei por períodos de inconsciência”, conta referindo que o problema é “a falta de oxigénio.”
Susana Almeida perdeu capacidades quando o efeito do tratamento começou. Ficou mais lenta a falar, “como se estivesse embriagada”, tinha dificuldade em comer e começou a ter a perceção da falta de equilíbrio e a tremer. “Queria alimentar-me sozinha e não conseguia.” É um período que diz estar já meio esquecido, mas lembra-se de resistir sempre. “É um choque, levo uns dias meio abananada, mas depois mentalizo-me que tem de ser e é pensar no futuro. Estou sempre na perspetiva da cura e penso que estou a passar por isto, que isto é horrível, mas hei de melhorar.”
Como dirigir células para um alvo
As células car-T existem no nosso corpo. São um tipo de glóbulos brancos que atuam quando uma ameaça aparece. “A célula car-T é uma transformação destas células com um recetor que permite dirigir estas células para um alvo, em regra geral, um alvo de uma doença oncológica”, explica João Forjaz Lacerda, diretor do serviço de Hematologia e Transplantação de Medula da ULS de Santa Maria.
Os glóbulos brancos são colhidos em ambiente hospitalar, congelados e depois são enviados para a indústria farmacêutica para serem modificados exatamente através do vetor criado pela terapia genética.” São colocadas em cultura com um vetor que insere o tal recetor nas células e lhes dá essa capacidade de se ligarem ao linfoma. E é a própria célula com o seu armamento que vai destruir as células do linfoma.”
João Forjaz Lacerda sublinha que este é um processo complexo que implica a colaboração de profissionais de várias especialidades uma vez que “aproximadamente um quarto dos doentes acaba por ter de passar, nem que seja transitoriamente, pelos cuidados intensivos pelas complicações da administração das células.”
O médico usa uma metáfora para dizer que se “trata de uma terapêutica em que é necessária uma aldeia.” O tratamento inovador custa 350 mil euros por doente. No Hospital Santa Maria o tratamento mais caro realizado foi de três milhões de euros.
Carlos das Neves Martins, o presidente do conselho de administração não diz qual foi o caso em concreto, mas lembrando o ditado popular que refere que, por vezes, o barato sai caro, sublinha que não olha para os custos dos fármacos numa primeira instância. “Não podemos fazer uma conta iminentemente financeira. Nós temos uma visão económico-social em termos de política de inovação terapêutica”.
Em Santa Maria o processo de aprovação de medicamentos inovadores passa pela comissão de farmácia, terapêutica e de farmacologia clínica, para uma avaliação de custo-benefício. Só depois deste parecer (positivo ou negativo) é que há uma decisão sobre a aplicação ou não dos novos fármacos.
E mais uma vez o presidente do conselho de administração insiste que os milhões não são decisivos na decisão de utilização da inovação. “Quando olhamos para um doente que precisa, imagine, de um fármaco inovador que tem um custo um milhão de euros, ao investirmos um milhão de euros nesse doente para além de lhe darmos qualidade de vida temos sempre de fazer as contas de forma diferente. E se não autorizarmos este fármaco? Quantas consultas é que esse doente vai ter na nossa instituição? Quantas eventuais cirurgias terá de fazer? Quantas deslocações terá de fazer à instituição? Quantas baixas vai ter? E no fim de tudo qual é o custo em termos da terapêutica tradicional que lhe vamos aplicar.”
Carlos das Neves Martins lembra que foram o primeiro hospital universitário a disponibilizar o tratamento para os doentes de hepatite C e conta ainda um caso de uma criança que tinha um custo de meio milhão de euros por mês. Teria de receber um tratamento no estrangeiro com garantia de sucesso e passaria a custar meio milhão de euros por mês ao hospital. “É óbvio que o número é um número que importa contemplá-lo, mas depois a decisão só pode ser uma. Se este é custo adequado, se esta é a solução adequada, vamos fazê-lo”, conclui o responsável enfatizando que prefere poupar de outra maneira. “No primeiro semestre de 2024 conseguimos ter poupanças de seis milhões de euros em medicamentos com a introdução de biossimilares.”
Quem cria mesmo os medicamentos inovadores?
Em muitos casos, os medicamentos inovadores, pelos quais os serviços nacionais de saúde pagam milhares ou milhões de euros à indústria farmacêutica não resultam da investigação da indústria.
Tal como o Zolgensma, também as células Car-T apareceram fora das farmacêuticas. “Começaram no âmbito académico. Grandes centros oncológicos em Nova Iorque, Washington, Filadélfia e mais tarde em Seatle. Ensaios clínicos académicos, universitários, demonstraram a eficácia destas células. Toda a informação é gerada na academia. Depois, para escalar a terapêutica, para uso clínico em larga escala, a indústria adquiriu as patentes”, conta João Forjaz Lacerda.
E em muitos casos de medicamentos inovadores, o financiamento inicial para a investigação é dos Estados, o que nem sempre se reflete depois no preço a pagar. O que faz com que os Estados acabem por estar a pagar duplamente.
Segundo dados avançados pela Comissão Europeia, no quadro do Programa Horizonte Europa, para apoio no domínio da investigação e inovação, foram dados 30.624,976 euros a entidades classificadas como companhias farmacêuticas em 2022. Nesse mesmo ano, o Conselho Europeu da Inovação, que faz parte do programa Horizonte Europa financiou em 8,8 milhões de euros companhias e projetos na área biotecnologia da saúde. Esta é de resto, uma realidade conhecida pelos estudiosos dos assuntos de saúde.
Hélder Mota Filipe afirma que a dificuldade está em saber a história de cada medicamento porque “toda a inovação que tem entrado no mercado é da responsabilidade da indústria farmacêutica.”
Mas o bastonário da Ordem dos Farmacêuticos não tem dúvidas de que há muito dinheiro público envolvido nas descobertas científicas no sector do medicamento. “Temos medicamentos que muitas vezes são desenvolvidos inicialmente por startups ou por instituições de investigação académica onde os dinheiros públicos entram com frequência e depois, esses produtos, a partir de determinado grau de desenvolvimento, são comprados por empresas da indústria farmacêutica que os desenvolvem”, diz acrescentando que, no entanto, “até isso, não é completamente transparente”.
O bastonário diz ainda que se pode assumir “que nalguns medicamentos pode haver, pelo menos nos estádios iniciais do seu desenvolvimento, dinheiros públicos, mas não temos uma noção clara da quantidade de dinheiros públicos é que foi desenvolvido pelo medicamento.”
Pedro Pita Barros não tem dúvidas de que os estados “financiam em grande medida, sobretudo na parte de investigação básica.” Para o professor universitário, “a dificuldade está em como é que isso depois se pode repercutir numa regra de preço final.”
Em 2021, um relatório do congresso americano revelava que a academia financiada por fundos federais tinha um papel importante na descoberta de novos fármacos e que um terço de novos medicamentos era proveniente da academia financiada por institutos nacionais de saúde.
Negociações Estado a Estado na UE
Na Europa, a regulação dos preços não abrange, contudo, os medicamentos inovadores. Estes têm de ser aprovados pela Agência Europeia, mas cada Estado tem de negociar diretamente com a indústria o preço a pagar. E estados há que não conseguem chegar a uma negociação razoável para disponibilizar os tratamentos aos seus cidadãos. Mais vulneráveis, os países mais pobres não têm a mesma capacidade que os países ricos à mesa das negociações. Por isso, chegar a uma política comum neste campo também parece ser uma missão impossível numa União dos 27 onde há uns que são mais iguais que outros.
“Temos Estados-membro onde a indústria farmacêutica não é muito forte e, portanto, não contribui assim tanto para o PIB. E outros Estados-membro que tem uma indústria farmacêutica muito, muito forte que compensam através da contribuição para o PIB do país, para a riqueza do país o dinheiro que depois gastam em medicamentos. Portanto, numa construção europeia não é fácil sequer termos uma visão igual para todos os Estados-membro. Mas temos de iniciar esta discussão,” defende Hélder Mota Filipe.
Já Pedro Pita Barros diz que “há um trabalho que tem de ser feito do ponto de vista de negociação que muitas vezes falha. Agora, é verdade que provavelmente o custo de fazer esse trabalho provavelmente até ganharia em ser feito em conjunto por vários países dentro do espaço europeu.”
A indústria, essa, não se choca com os preços cada vez mais milionários dos medicamentos inovadores. João Almeida Lopes, presidente da APIFARMA, prefere dizer que fica “satisfeito por haver medicamentos que tratam patologias que até então não eram curáveis.”
Susana Almeida em remissão. Natália está salva
As células car-T descobertas pela academia americana estão em Portugal há pouco tempo, mas já apresentam resultados muito promissores. João Forjaz Lacerda, o diretor de Hematologia de Santa Maria, revela que estão numa fase de amadurecimento de resultados em doentes onde falharam outras terapêuticas. “E mesmo esses doentes, as respostas iniciais que se estão a verificar são bastante promissoras e abrem na realidade, em muitos deles, o potencial mesmo de cura”, diz.
Susana Almeida ainda está em vigilância, mas a sua médica já lhe telefonou a dar os parabéns porque a última PET revela uma remissão completa do linfoma. Em todo o mundo o Zolgensma já salvou mais de quatro mil crianças. Natália foi uma delas e para a mãe Andrea não há preço para a vida da sua filha. “Não tem preço ela acordar de manhã e abrir os braços: me dá um abraço! Mãe te amo! Fazer o coração, te amo! Olhar para mim: mãe anda cá, te amo! Isso não tem preço. Então uma mãe nunca olha para o preço do medicamento”, afirma com emoção Andrea enquanto olha para filha e pergunta: “Não é Nati?” Apesar de todas as limitações Natália é hoje uma criança feliz, salva por medicamentos milionários que a trataram de uma doença que sem tratamento lhe seria fatal.
