Os desafios de um Serviço Nacional de Saúde à beira da rutura, como confirmámos nesta reportagem em vários hospitais do país. Agora que o Governo reforçou as medidas para conter o aumento da covid-19 quando se estima que os contágios diários vão aumentar ainda mais, este é o estado dos hospitais em Portugal
Leonel Monteiro não usa bata branca. “Recuso-me, há muitos anos”, diz. Quem o vê a distribuir sorrisos e cumprimentos pelo prédio que alberga a Unidade de Saúde Familiar Arco-Íris, na Amadora, pode, à primeira vista, não se aperceber que ele é médico. Mas isso não o incomoda. “Há muitas formas de estar na consulta e a forma como eu gosto de estar na medicina é esta: tendo uma relação de proximidade com o utente, horizontal, sem paternalismos.”
Leonel Monteiro, 38 anos, cresceu na Amadora, “não tinha exatamente uma situação social favorecida” e quando era pequeno não sonhava ser médico. Ainda entrou para Engenharia Física, no Técnico, mas, ao fim de um semestre já era claro que não era aquela a sua vocação. “Sempre fui um tipo muito envolvido com a comunidade, essa dimensão social interessa-me muito”, conta. Mudar para Medicina e fazer a especialização em Medicina Geral e Familiar fazia todo o sentido. “Apaixonei-me por isto. Rapidamente percebi que estava no sítio certo. Gosto imenso de ser médico de família.”
"Nós vemos seres humanos desde o momento em que nascem até que morrem e estamos preparados para dar resposta ao maior número de situações clínicas que podemos encontrar. É uma profissão muito abrangente”, explica.
“Os médicos de família são os que estão mais próximos dos doentes” - o que tem coisas boas e coisas más. Leonel Monteiro está na Arco-Íris desde 2016 e tem uma lista com mais de 1900 utentes. São muitos, admite. Mas ele conhece-os bem, dentro e fora do consultório. “A proximidade com os doentes é inegável. E eu gosto disso. Conhecer as pessoas, relacionar-me com elas. É uma medicina muito pessoal. Quando eu era interno, olhava para a minha orientadora e dizia: como é que ela sabe o historial clínico dos doentes de cor? Achava que era impossível. Mas acontece. Rapidamente não só os conhecemos pelo nome como sabemos a história deles sem precisar de consultar a ficha. É impressionante.”
"Isso também nos traz algum trabalho e cansaço adicional porque nós somos a primeira pessoa a quem eles vêm bater à porta. Vêm literalmente bater-nos à porta. E depois de um dia em que estou completamente exausto como é que eu digo a uma pessoa que acompanho há oito anos que não consigo dar lhe uma consulta? Às vezes dou. Porque me custa imenso. O facto de conhecer tão bem os doentes tem esta faca de dois gumes: também é muito difícil dizer que não.”
Leonel trabalha em exclusivo e “com muito orgulho” para o Serviço Nacional de Saúde e apesar de todas as dificuldades não tenciona sair. É ali que sente que pode fazer a diferença: “Estamos na cidade com maior densidade populacional do país e temos 102 nacionalidades representadas na Amadora. Infelizmente temos muita carência nos cuidados de saúde primários e temos imensa gente sem médico de família, o que levanta problemas de organização dos serviços e de resposta a essas pessoas”, explica.
Os números mais recentes dizem-nos que há em Portugal 1 milhão e 20 mil utentes sem médicos de família. As regiões do Algarve e Lisboa e Vale do Tejo são aquelas onde essa falta é mais visível.
O número cresceu bastante desde a publicação do relatório de Acesso aos Cuidados de Saúde, relativo a 2019, quando se estimava que os utentes sem médico de família não chegavam aos 800 mil.
O que aconteceu entretanto? “Uma parte pequena desse aumento justifica-se com a entrada para as listas, devido à pandemia, de algumas pessoas que não estavam registadas, quer porque estavam no país em situação ilegal, quer porque simplesmente não iam ao centro de saúde”, explica Nuno Jacinto, presidente da Associação Portuguesa de Medicina Geral e Familiar.
Mas, mais importante do que isso, diz, é “o grande número de médicos que saíram do SNS, por reforma, como já se previa, ou porque optaram por trabalhar para o privado”.
“A pandemia veio pôr a nu a falta de condições de trabalho na medicina geral e familiar. Muitos médicos jovens, que estavam a iniciar a sua carreira, viram o que se passou, o modo como os médicos de família foram tratados, e perceberam que não queriam estar no SNS”, diz Nuno Jacinto. Não foram os únicos.
Exaustão e desânimo: o retrato dos médicos após a pandemia
Cansaço. Esta é a palavra mais repetida nas conversas com os vários profissionais de saúde. Durante a pandemia o país parou mas “os médicos não pararam e fizeram centenas de horas extraordinárias”, recorda Leonel Monteiro. “Nós não fomos para casa, ficámos cá, continuámos a trabalhar, muitas vezes das 8 às 8, das 8 às 10, das 8 à meia-noite. Foi um período duro e que ainda não acabou. A sensação que eu tenho é que a generalidade dos profissionais está exausta.”
“Agora, já voltámos ao nosso trabalho normal mas continuamos a fazer muitas das coisas que ainda têm a ver com a pandemia”, explica o médico da Amadora.
"Já jogámos os 90 minutos, já passámos os dois ou três prolongamentos e já não há mais ninguém no banco mas não podemos parar porque isto não é um jogo, a saúde não é um jogo. E como é que se continua? Como no futebol, continua-se com lesões.”
Aguenta-se. Mas até quando?
Quando têm de enumerar os principais problemas que afetam a saúde em Portugal, os profissionais referem imediatamente dois: o subfinanciamento e a falta de recursos humanos.
“Setúbal, Torres Vedras, Leiria, Vila Franca de Xira, Castelo Branco, Portimão, Beja… quando me perguntam onde é que existem problemas, eu infelizmente digo: onde é que não existem problemas?”, pergunta Roque da Cunha, presidente do Sindicato Independente dos Médicos (SIM).
“Nada disto é novo. Antes já havia notícias sobre o caos nas urgências dos hospitais, sobre maternidades a encerrar, sobre doentes em macas nos corredores… Isto já existia”, recorda Roque da Cunha.
“Ora, havendo esta situação já má, veio a pandemia. As pessoas concentraram-se, e bem, no combate à pandemia e na vacinação. Mas, depois, termina a pandemia e o que verificamos é que a situação piorou muito. Os médicos, e na verdade todos os outros profissionais de saúde, estão muito cansados. Estiveram na linha da frente, trabalharam muitas horas extraordinárias e em condições dificílimas. E, no fim disto tudo, as suas condições de trabalho mantêm-se iguais ou deterioram-se. Desanimados, muitos optam por sair no final do estado de emergência, seja para se reformarem ou para um local que lhes dê mais condições. Isto faz com que os serviços enfrentem mais dificuldades. Aumenta a insatisfação.”
É uma bola de neve. Um ciclo que é cada vez mais difícil interromper.
A pandemia foi a gota de água que se veio juntar a um copo cheio de queixas anteriores - remunerações baixas, dificuldades em progredir na carreira, trabalho por turnos, horas extraordinárias, falta de formação, falta de reconhecimento, falta de condições para desenvolver um trabalho de qualidade.
A “falta de condições de trabalho” de que todos falam passa por isto tudo, pela escassez de recursos humanos, pela degradação das instalações, pela falta de equipamentos e materiais médicos, mas também por uma série de outras “faltas”: “O elevador que não funciona, a porta que não abre, o interruptor que não liga, o telefone que não existe, o computador que encrava… Tudo isto se tornou normal ao ponto de as pessoas até já quase nem repararem. Mas isto dificulta o trabalho dos médicos todos os dias”, sublinha Nuno Jacinto.
Ficar no SNS: o que motiva esta decisão?
Quando Bernardo era pequeno foi operado por causa de uma apendicite. Antes da cirurgia, a anestesista conversou com ele, como sempre fazia. Perguntou-lhe o nome, a idade, o que ele queria ser quando crescesse. Arqueólogo, respondeu. “A sério? E porque não anestesista?”, questionou a médica. “Quem me vai substituir quando eu me reformar? Pensa nisso.” A operação correu bem. Bernardo não pensou mais nisso. Mas quando, após o liceu, decidiu estudar medicina, decidido a “ajudar o próximo e mudar o mundo” - é cliché mas é a verdade, garante - a anestesiologia começou a aparecer-lhe como uma opção cada vez mais cativante.
Ao contar esta história, Bernardo Matias, atualmente com 32 anos, não consegue evitar um sorriso. “No curso, não tínhamos muito contacto com a prática médica mas no 5º ano fiz um estágio na viatura médica de Santa Maria e foi o clique. Quando ligaram as sirenes eu percebi: é mesmo isto que eu quero fazer na minha vida. Para a emergência médica há a parte da medicina interna e a da anestesiologia. No 6º ano, quando escolhi o estágio, escolhi a anestesiologia.”
Bernardo é anestesiologista no Centro Hospitalar de Setúbal, aquele hospital que se tornou notícia no início de outubro quando 87 médicos pediram a demissão dos seus cargos alegando falta de condições de trabalho.
Nuno Fachada, o diretor clínico do Centro Hospitalar de Setúbal, foi o primeiro a apresentar a demissão. No entanto, dois meses depois continua em funções. "O caderno reivindicativo mantém-se todo, sem alterações. Mas neste momento momento, se eu me demitisse os médicos não iriam ter representação no Conselho de Administração. Não poderia deixar que isso acontecesse." O processo, tal como o país, ficou em suspenso com o chumbo do Orçamento de Estado e marcação de eleições legislativas.
"O que eu senti foi que estávamos a entrar em rutura. Estávamos a fazer um esforço sobre-humano mas, mesmo assim, tínhamos aqui alguns serviços que já estavam em pré-rutura, como a ginecologia, a anestesiologia, os cuidados intensivos. E sabendo isso tínhamos que fazer alguma coisa, antes que a situação se tornasse irreversível", explica o responsável. "Tinha que tomar uma atitude. Alguém tinha que dizer: o rei vai nu."
"O Hospital de Setúbal é o reflexo do que se passa nos hospitais de todo o país", disseram os médicos demissionários ouvidos na Comissão de Saúde da Assembleia da República.
Apesar de todos os problemas, Bernardo Matias decidiu ficar no SNS: “No meu caso, havia um motivo económico, porque o meu contrato é um contrato carenciado - durante três anos ganho mais 40% da remuneração. Mas também foi muito importante a postura que a direção do serviço teve comigo. Foi-me dada a oportunidade de concretizar todos os projetos que eu apresentei para o serviço, em áreas onde eu gostava de me diferenciar. Isso pode fazer a diferença”, explica.
Sair do SNS: “Acabei por desistir”
Foi em Setúbal que a bolha rebentou mas podia ser noutro sítio qualquer, explicou aos deputados o bastonário da Ordem dos Médicos, Miguel Guimarães, que, ainda na semana passada, perante a possibilidade de mais uma vaga de covid-19, alertava:
"Temos, neste momento, profissionais que estão cansados. Muitos não fizeram férias ou fizeram só uma semana, alguns estão em exaustão, temos vários médicos em burnout, e não são poucos, e que têm de parar."
Parar ou, se isso não for possível, sair. Médico de medicina geral e familiar, atualmente com 32 anos e com dois filhos pequenos, Nuno Santos foi um dos médicos que saiu recentemente do SNS para trabalhar numa clínica privada.
"Eu sempre soube perfeitamente que queria trabalhar no SNS, era para mim algo muito importante mesmo. Eu não via a minha prática médica fora do SNS. Esta ideia do serviço público estava muito associada à minha maneira de ver o médico de família”, conta o médico de Braga.
No entanto a vida trocou-lhe as voltas. “Quando acabei a minha especialidade já tinha um filho bebé e, portanto, a decisão de sair de Braga foi muito difícil, porque envolvia deixar a minha família e mudar completamente de vida. Mas havia essa expectativa da nossa parte de manter esse vínculo e aguardar por um concurso que me permitisse aproximar de casa.”
Acabou por ser colocado em Lisboa, no Centro de Saúde de Sete Rios, e o primeiro embate aconteceu logo quando pediu para ter horário reduzido: “É algo que está previsto na lei, é um direito de todos os trabalhadores que têm filhos com menos de 12 anos, mas tive de lutar para o conseguir. Trabalhava intensamente de segunda a quarta para poder depois vir para Braga e estar com a minha família.”
Entretanto, meteu-se uma pandemia, o trabalho aumentou, as condições deterioraram-se. “Comecei a notar que não estava bem, a ter tonturas intensíssimas e outros sintomas. Cheguei a trabalhar com febre. Depois acabei por não ter condições para continuar. " Nuno estava com uma depressão e teve de meter baixa mas, avaliado por uma junta médica, recebeu ordens para voltar ao trabalho.
"Foi muito complicado ver que os meus colegas não valorizavam a minha saúde mental. Tive que me apresentar ao trabalho, o que me custou bastante. A primeira coisa que eu fiz quando cheguei a Lisboa foi dizer que não me sentia bem para trabalhar mas que ia fazer um esforço. E a resposta que tive no próprio dia foi: podes continuar com a tua redução de horário mas vamos obrigar-te a que seja feito de segunda a sexta-feira. Esta foi a gota de água. Foi nesse momento que decidi desvincular-me.”
“Não fazia ideia quando é que iriam abrir concursos e acabei por desistir de trabalhar no SNS, o que não foi uma decisão nada fácil para mim, mas era o que eu tinha de fazer. Aquilo que senti é que o esforço que fazemos não é devidamente compensado”, conta. Meses depois, já recuperado, Nuno Santos está a refazer a sua carreira.
Nuno Jacinto, o presidente da Associação Portuguesa de Medicina Geral e Familiar, conhece histórias muito parecidas com esta: “A verdade é que a formação de um médico é longa. Quando terminam as especialidades, muitos médicos já estão casados ou têm filhos, já não têm disponibilidade para se mudarem para qualquer parte do país”, explica. Nem disponibilidade nem capacidade financeira. Lisboa é uma cidade caríssima e os custos associados a uma mudança destas são elevados até mesmo para um médico.
O apelo dos privados: melhores ordenados e melhores condições de trabalho
Faltam médicos em Portugal? “Não, faltam médicos no SNS, são coisas distintas”, responde Bernardo Matias.
O último relatório “Health at a Glance”, publicado este mês, reforça esta opinião: Portugal tem 5 médicos por mil habitantes, um valor bastante superior à média da OCDE, que é de 3,6 profissionais por mil habitantes. Mais do que nos EUA (2,6), no Reino Unido (3,0), na Alemanha (4,2) ou na Espanha (4,4).
No entanto, de acordo com as estimativas da Ordem dos Médicos cerca de metade dos médicos que terminam o internato não ficam no SNS. Em algumas especialidades são cerca de dois terços.
"O que já se percebeu foi que o privado tem força e atratividade suficientes para que o SNS deixe de ser competitivo", diz Nuno Fachada, do Hospital de Setúbal. E é cada vez mais difícil manter esse equilíbrio entre os que saem e os que entram.
As palavras são de Leonel Monteiro mas podiam ser de qualquer outro médico:
"Efetivamente, temos um problema de base essencial que é a captação e fixação de recursos humanos no SNS. Neste momento, permanecer no Serviço Nacional de Saúde não é apelativo. Nós sabemos isso porque a cada concurso de colocação de especialistas ficam muitas vagas por preencher. Sai imensa gente, ou diretamente para a medicina privada ou então para fora do país.”
“Já sabíamos, embora não pudéssemos prever a dimensão com que isto ia acontecer, que os privados iam ter mais força. Nunca como agora os privados estiveram tão pujantes”, explica Roque da Cunha, presidente do Sindicato Independente dos Médicos (SIM).
“A verdade é que na esmagadora maioria das capitais de distrito os grupos de saúde privados estão a construir hospitais de raiz. São instalações novas, com equipamentos novos e que precisam de equipas novas. E estão com uma grande capacidade de contratação, não só em termos salariais mas fundamentalmente em termos de condições de trabalho."
Desde permitir horários mais flexíveis a não exigir tantas horas extraordinárias, de garantir condições para desenvolver projetos de investigação a proporcionar formação contínua, são vários os motivos que tornam o trabalho no privado mais apetecível. “De uma maneira geral, os privados têm neste momento as tecnologias mais recentes, os melhores equipamentos. E os médicos querem e precisam de se manter atualizados”, acrescenta Roque da Cunha.
“Há uma coisa que é incontornável, que é a questão remuneratória”, começa por dizer Bernardo Matias. Portugal é o país da OCDE onde a remuneração dos médicos mais diminuiu, em termos reais, nos últimos anos, de acordo com o último relatório “Health at a Glance”, com dados referentes a 2019.
"Deveria haver uma revisão da tabela salarial e da progressão na carreira. Quando acabamos a especialidade somos profissionais altamente diferenciados, apetecíveis para outros países (como a França, Alemanha, Bélgica ou mesmo os países escandinavos), e podemos ser recrutados a ganhar cinco ou seis vezes mais do que ganhamos aqui, com uma carga horária inferior, muitas vezes sem fazermos tantas urgências e ainda com possibilidades de formação e evolução.”
Porque a questão não se esgota no salário, sublinha Bernardo Matias. As pessoas não querem só ganhar mais. “As chefias deviam ir à procura daquilo que é a motivação dos profissionais. Ainda se gerem algumas instituições hospitalares como se estivéssemos há 20 ou 30 anos atrás, em que os médicos estavam em exclusividade e não havia alternativas”, lamenta. Mas há.
"Quando, terminado o estado de emergência, a proibição de se desvincularem do SNS foi levantada, houve muitas pessoas que saíram. As pessoas não querem ser obrigadas a ficar. Tem que se procurar as suas motivações. Perceber o que faz os médicos quererem ficar. Nuns casos, podem querer uma maior flexibilidade, noutros encontrar os projetos que os motivam a ficar, a possibilidade de poderem progredir cientificamente, a valorização profissional, a realização pessoal. Tudo isso é importante. A pandemia veio levantar muitas dessas questões. Os médicos não estão aqui só por missão. Se veem que aquele lugar não vai de encontro ao seu projeto de vida profissional, económico, familiar, têm muitas alternativas.”
Bernardo Matias dá o exemplo do que acontece em Setúbal: “Éramos 15 especialistas no meu serviço, passámos a 14 porque houve uma colega que se reformou no mês passado, destes só temos oito a trabalhar porque há pessoas de baixa, de licença, etc. Se pensar numa escala de urgência em que precisamos de pelo menos dois anestesiologistas a trabalhar 24 horas, percebe-se que não é fácil: todos os meses faço 8 a 10 urgências de 24 horas, há semanas em que faço duas urgências. Isso é pesado”, diz.
"Acho que não há muita noção do impacto de trabalharmos por turnos e noites. Isto tem consequências na nossa qualidade de vida e na nossa saúde, uma maior incidência de doenças cardiovasculares, diabetes, hipertensão, excesso de peso, insónias, depressão, até de doenças oncológicas. É um estilo de vida que tem impacto na saúde e na vida familiar”, explica o anestesiologista.
Além disso, se “os médicos estão constantemente a fazer urgência, não têm tempo para fazer consultas, cirurgias, ver os doentes da enfermaria… Não há hipótese de fazer formação ou desenvolver projetos de investigação”. O trabalho na urgência, por muito importante que seja, não é suficiente para realizar profissionalmente os médicos que já tenham alguma experiência. “Estar sempre na urgência não permite desenvolver competências específicas e técnicas mais avançadas, isso pode ser desmotivante”, lamenta Bernardo Matias.
"Sem condições de trabalho e materiais não é possível fixar médicos e jovens médicos, mesmo os que aceitam vagas muitas vezes abandonam, fugindo ao drama das muitas urgências sem condições essenciais nem condições de tratarem com excelência os seus doentes", explicou na Comissão de Saúde Daniel Travancinha, presidente do conselho sub-regional de Setúbal da Ordem dos Médicos.
"Os que se mantêm lutam estoicamente para tratarem dos seus doentes, dispersando-se em múltiplas horas de urgência, em prejuízo da atividade programada e da formação médica."
Tapar o sol com a peneira: horas extraordinárias e prestadores de serviços
Para colmatar a falta de médicos, acontecem duas coisas: pede-se àqueles que lá estão que façam mais horas extraordinárias e contrata-se prestadores de serviços. Estas são soluções conjunturais mas que não resolvem o problema do fundo.
O Orçamento de Estado que acabou por ser chumbado propunha-se aumentar o valor pago pelas horas extraordinárias: para que a partir das 250 horas se pagasse mais 25% e a partir da 501º hora houvesse uma majoração de mais 50%. “É uma coisa inaudita e é uma proposta perfeitamente insultuosa”, diz Roque da Cunha. Os sindicatos manifestaram imediatamente o seu desacordo.
“Não é possível pedir mais tempo de trabalho aos médicos que neste momento já fazem 8 milhões de horas extraordinárias por ano”, afirma peremptório Roque da Cunha. “Há médicos que fazem 400 ou 500 horas de trabalho extraordinário, quando o limite previsto na lei é 150”.
Quando, apesar disso, o SNS não consegue dar resposta tem de se subcontratar. “Não é uma despesa de pessoal, é uma aquisição de serviço, é mais fácil haver meios para isso”, explica Roque da Cunha.
Existe, por um lado a contratação de prestadores de serviços para os hospitais e outras unidades de saúde, e, por outro lado, o encaminhamento dos utentes para prestadores privados externos para realizarem determinadas consultas, exames ou intervenções.
Os prestadores de serviços resolvem o problema das escalas, sobretudo nos serviços de urgência, mas não resolvem os problemas dos hospitais - nem sempre estão disponíveis, não fazem parte da equipa e, feitas as contas, não saem mais baratos.
Na saúde, as empresas de prestação de serviços já representam cerca de 140 milhões de euros por ano de transferência de recursos do Estado para o privado. “Nós estimamos que este valor daria para contratar 2.500 médicos, aumentando os salários a todos”, afirma Roque da Cunha.
Muito se falou da inexistência de um aparelho ressonância magnética no Hospital de Setúbal: “Aquilo que se gasta num ano em ressonâncias feitas fora dava para comprar um aparelho e garantir a sua manutenção de dois em dois anos.”
