Há vários médicos em várias USF a tentarem resolver a situação dos expurgos nas listagens da única forma que podem e sabem: com proximidade. E embora não seja para eles um motivo, perder utentes também implica perder remuneração. Os contactos são, dizem, "proativos", para não se "tirar a eito"
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Inúmeros médicos em centros de saúde têm contactado, há quase um ano, os seus utentes para atualizarem os dados de forma a não perderem o seu médico de família.
Uma situação que decorre do expurgo das listas que o anterior e o atual Governo (ainda que com ritmos e metodologias diferentes) têm efetuado e que já levou a que mais de 85 mil utentes tenham deixado de constar da lista de utentes nas Unidades de Saúde Familiar (USF). E apesar de os médicos compreenderem a necessidade dos expurgos, consideram que há muitos casos de injustiça e lembram que não é desta forma que se vai resolver o problema da falta de médicos em Portugal.
Do Colégio de Medicina Geral e Familiar da Ordem dos Médicos, Deolinda Beça explica à CNN Portugal que a atualização das listas é uma "iniciativa necessária”, que vem garantir a “justa distribuição dos recursos” e também a “eficácia” das unidades. “No entanto, só disfarça, só marcara e não resolve, o problema da falta de médicos”, lamenta. Deolinda Graça considera que contactar os utentes é melhor do que não os contactar, como antes vinha sucedendo, mas refere que há situações em que os utentes, “sobretudo os idosos”, são contactos via SMS e, não respondendo, por incapacidade, “acabarão retirados, desaparecem”.
"Outros casos há que detectámos e que são os de utentes que passam a ‘inativos’ devido à falta, por vezes, de apenas um simples dado. Aquela pessoa existe e aquela pessoa precisa de cuidados, não pode ser retirada. A verificação e regularização dos dados, sim, é importante, todos devemos estar atentos - nomeadamente as famílias, nomeadamente com idosos e crianças -, mas também sabemos que há equipas sobrecarregadas nas unidades e é importante ter cuidados nas atualizações”, conclui.
Para Nuno Jacinto, o presidente da Associação Portuguesa de Medicina Geral e Familiar, e também diretor clínico para os cuidados primários da Unidade Local de Saúde Alentejo Central, explica, e como já vimos, que houve dois “momentos diferentes” nos expurgos realizados, “o do ano passado e o de 2024”.
“Inicialmente, a atualização é feita sem aviso prévio, os utentes ficavam num estado diferente [inativos e fora da lista] sem conhecimento. Nem avisaram utentes, nem avisaram unidades [de saúde]. Foi uma surpresa. Depois, quando chegaram as listagens, as unidades começaram proativamente a contactar utentes. Houve unidades que tiveram um grande impacto, na casa das centenas de pessoas a saírem das listagens, e unidades onde foi menor. Onde saem muitas é até mais na Grande Lisboa e Grande Porto, mas rapidamente se recuperam as listagens - porque há gente para entrar. Noutras realidades, como no interior, como no Alentejo - que conheço bem -, retirar muita gente é problemático, porque não há tanta assim para entrar. O processo foi corrigido em 2024 e os utentes passaram a receber contactos por mensagem, a alertá-los do ‘risco’”, explica.
O presidente da associação dos médicos de família toca num ponto importante e que pode ter impedido males maiores: o dos médicos, “proativamente”, a contactar os utentes. Nuno Jacinto insiste que “o processo tem de ser central, não pode ser um centro de saúde, uma USF, a contactar os utentes, não faz sentido”. Mas é o que acontece repetidas vezes. Porquê? “Quando alguém sai das listagens que não deveria sair, há um sentimento de injustiça, de impotência. Então, e como o trabalho no centro de saúde já é um trabalho muito pessoal, nós [médicos] conhecemos realmente aquelas pessoas, a mãe, o pai, o filho, o tio, o primo, e mesmo que não haja contacto direto a avisar, há indireto, e chegamos a eles”, explica, insistindo, novamente, que este tipo de contacto “representa uma sobrecarga para as equipas - e não era preciso mais trabalho”.
Maria João Tiago, também médica e a secretária regional de Lisboa e Vale do Tejo do Sindicato Independente dos Médicos, confirma este cenário de contactos e explica que não deveria acontecer desta maneira: “Se os médicos contactam utentes, se os alertam para os riscos de ficarem sem médico de família? Sim, alertam. Pode ser um médico a contactar ou pode o médico solicitar aos serviços o contacto. Mas se me perguntar se deviriam ser médicos a fazê-lo? Não, deviam ser os serviços centrais”. Maria João Tiago perdeu alguns utentes, “sobretudo porque estão inscritos sem morada portuguesa, sem números contactáveis, pessoas que não visitam o médico há cinco anos, às vezes há 10 ou mais”. Mas sabe que o expurgo não acontece só por estes motivos. “Obviamente que a atualização tem de ser feita e obviamente tem de ser criteriosa, não é só tirar a eito porque é preciso dar uma resposta. E chegou a ser assim.”
Nuno Jacinto diz que “o processo [de atualização de listas] melhorou, só que pode ser ‘traumático’ e precisa de ser bem mais suave”. E aponta os motivos pelos quais ainda será traumático. “Motivos? O motivo mais repetido, mais comum, é a insuficiência de dados, dados incompletos. Às vezes é a morada, um contacto telefónico, o número de identificação fiscal. Portanto, não, não é somente quem não recorre ao centro de saúde e ao médico de família há mais de cinco anos. Há mais gente que é retirada, ou mudada de ‘estado’, por outras razões. Há razões, mais esporádicas, mas que vão acontecendo e que até nem conseguimos explicar propriamente bem, que são os casos de pessoas que desaparecem mas cujos dados estavam corretos e que até vêm às consultas. Não é uma regra, mas também já aconteceu.”
Utentes têm direto a um médico, o direito de acesso à saúde", Nuno Jacinto, presidente da Associação Portuguesa de Medicina Geral e Familiar
No entanto, mesmo quando os utentes, seja por que motivo for, ficam "não ativos", ou seja, de fora das listas, a verdade é que continuam a ir até ao centro de saúde, a frequentar, continuam a ser atendidos. “Portanto, nada muda”, garante Nuno Jacinto. Porque o fazem os médicos, porque atentem eles os expurgados? “Fazemos porque os utentes têm aquele direito, o direto a um médico, o direito de acesso à saúde. E acredite que é reconfortante o agradecimento e o reconhecimento dos utentes”, explica.
Para Deolinda Beça, da Ordem dos Médicos, os contactos dos clínicos só surpreendem a quem não é um. “Os médicos já trabalham, com ou sem atualização, em proximidade, é isso que é um médico de família. Fazemos isso no dia-a-dia, ‘como está a esposa, como está o filho, olhe que já não vem cá há muito tempo’, isto é uma constante, um esforço sistemático e não só porque há limpeza de listagens. E além de mantermos utentes connosco, é neste contacto próximo que às vezes se detectam problemas de saúde”, explica.
Maria João Tiago, do Sindicato Independente dos Médicos, também destaca esta proximidade: “Eu sei que tenho 1.974 utentes e conheço 98% dos utentes. Há colegas com mais e outros com menos, mas nunca muito abaixo dos 1.500. Perdi na casa das dezenas, mas não muitos. Porque estamos atentos. Na unidade onde trabalho, mensalmente fazemos uma triagem dos utentes e veríamos se há descidas, se há introduzidos. Portanto, sim, existe um controlo, há atenção”.
Mais utentes, mais dinheiro. Para todos na USF
Ouvidos os representantes dos médicos, importava ouvir, claro, quem está no terreno. Como Francisca Topa, médica na USF de Carnide, em Lisboa, ou Miguel Ferreira, médico na USF de Moscavide, também na cidade de Lisboa. Ambos jovens médicos.
A realidade de Francisca é a de ter visto sair “uma grande parte de estrangeiros” porque teriam “moradas fiscais alteradas, títulos de residência em falta”, isto apesar de em Carnide haver "uma taxa de migrantes residentes baixa”. Mas também teve expurgos relacionados com a falta de dados “mais simples” e isso levantou-lhe “questões éticas” de complicada resolução. "Por exemplo, tive um caso recente, uma grávida do Paquistão, que foi retirada das listagens, e da qual já não sou médica. Também houve um paciente que me veio pedir medicação, tem uma doença crónica, e que também me saiu das listas — quando preenchi a receita é que entendi, antes não sabia.” É suposto enviá-los para Sete Rios, onde fica o Centro de Atendimento Clínico, o primeiro em Portugal destinado a doentes não urgentes, "mas onde não conseguem facilmente uma consulta".
“Portanto, e por uma questão de ética, naturalmente atendo-os. Isso eu faço”, assegura Francisca Topa. Mas se lhe pedem que aceite os utentes de volta, “aí respondo que já não está do meu lado, que têm de regularizar os dados e voltar a tentar entrar”. Mas é mesmo “muito, muito difícil” reentrar, garante. “Os utentes nem sempre compreendem, pensam que foram retirados das listagens por vontade do médico, por decisão do médico. Não foi. Houve, sim, uma falta de transparência no processo, houve saídas injustas, só que o médico acaba por saber só quando o doente vem à consulta, é aí que reparo. Imagine como eu me sinto quando vejo que me retiraram grávidas e idosos. Também aconteceu, também acontece”, lamenta.
Francisca Topa sabe de cor o número de utentes: "Mil oitocentos e quarenta". “Portanto, não posso ver quase 1.900 pessoas uma a uma, é dificílimo controlar as listas”. Quando um utente sai, “não sei até que ponto consigo trazer o utente de volta”, porque muitas vezes, explica, “já entrou outro e tenho as listas muito acima do máximo”. O que faz é, como tantos outros, evitar que saiam logo à partida. “O que eu faço, ou tento fazer, é contactar os utentes, direta ou indiretamente, e procurar sensibilizar para que se regularizem, nomeadamente os dados em falta. Às vezes dá tempo, às vezes já é tarde. Custa-me quando são grupos frágeis. Custa-me saber que estão desprotegidos. Discutimos isto regularmente aqui na USF. Se eu os recuperar, se recuperar uma grávida, se recuperar um idoso, se recuperar utentes com múltiplas patologias, por exemplo, abro excepções, faço-o por ética, mas ainda assim são excepções. Na medicina dizemos que é uma ‘rampa inclinada’: se aceito uma pessoa, eticamente devo aceitar todos. Mas não consigo. É uma discussão que é difícil - e resulta de um problema que não foi o médico a criar”, aponta a médica.
Miguel Ferreira por sua vez tem 1.780 utentes e perdeu “entre quarenta e cinquenta”. Entrar, entraram “à volta de trinta”. “Tenho as listas bastante acima do máximo, portanto os que cá entraram até são familiares de outros utentes ou utentes com maiores necessidades. Eu tenho uma lista envelhecida, perdi utentes devido à mortalidade, claro, devido à não utilização [cinco anos sem consulta] também, mas houve bastantes expurgos devido aos dados incompletos. Tentámos contactar as pessoas, completar as informações e trazê-las de volta”, explica.
Para este médico, um expurgo deve ser o mais “ponderado possível”, sempre dando “condições às equipas, completando informações, partilhando as listagens”. “Isso é um cenário que entendo, que entendemos.” Então qual é hoje o verdadeiro problema? “O problema é se um doente é dado como inativo porque não houve ponderação nem condições nem trabalho nem partilha, ou nem tempo, e depois não pode ser devolvido às listagens porque o lugar já está ocupado por alguém. Isso gera conflitos, possíveis conflitos. Eu não me vou opor à atribuição de uma vaga a alguém que precisa da vaga, retirando quem não vem aqui há cinco anos ou mais. É razoável. É vantajoso. Mas o que temos feito aqui, e falo como o coordenador da minha unidade, é desde janeiro olhar para as nossas listas, verificar quem não marca consulta há três anos, por exemplo, e ir proativamente atrás deles, chamo-os, marco consulta. Isso é a proximidade que se quer do médico de família”, reconhece este jovem médico.
Os utentes não podem ser expurgados por questões não relevantes", Miguel Ferreira, médico
“Ir atrás”, até mais do que para impedir expurgos “injustos”, pode ter mais benefícios. Desde logo na saúde: “Já detetei situações de hipertiroidismo e de hipertensões não controladas, por exemplo. Portanto, não, não é uma preocupação puramente monetária, é bem mais que isso. É preocupação e prevenção.”
Miguel é o primeiro médico ouvido pela CNN Portugal que refere a questão “monetária”. Refere-se, concretamente, às chamadas Unidades Ponderadas. Ou seja, um médico que tem hoje mais utentes, e se os utentes forem recém-nascidos e crianças, idosos ou pacientes com algum tipo de comorbilidade, receberá mais vencimento. “As listas são importantes, são relevantes, porque a um certo número de Unidades Ponderadas está associado um vencimento. Ninguém nega isso”, confirma Miguel Ferreira, embora garanta que não é o dinheiro que o move no contacto de utentes. O mesmo nos diz Francisca Topa: “A remuneração é importante, e é até mais na equipa. Os salários não são elevados e é importante. Agora, se me pergunta se me importará a mim, respondo que não. Eu tenho uma visão da medicina em que a saúde é um valor e não um bem para trocar, não é algo comercial. Mas isso não significa que não considere a discussão importante e relevante”, explica.
Alexandra Fernandes, médica já mais experiente do que Francisca e Miguel, e coordenadora da USF Inovar, em Corroios, explica como se faz o cálculo das Unidades Ponderadas. “Eu tenho sempre presente quantos utentes tenho. Aliás, qualquer médico responderá o mesmo. Responderam, não responderam? [Sim.] Pois… Porque nas USF de modelo B o ordenado dos profissionais está diretamente relacionado com os utentes, o número de utentes. E a partir do número de utentes, das idades até - uma criança até seis anos vale 1,5; entre 65 e 74 anos, vale 2; mais de 75, vale 2,5 -, calculam-se as Unidades Ponderadas, que são contabilizadas no final de dezembro e no final de junho. Eu tenho 2.500 Unidades Ponderadas, é o máximo. Mas não o faço por mim, ou só por mim, nós optámos [médicos] por termos o máximo, porque assim também os nossos administrativos, por exemplo, recebem o máximo em suplemento”, esclarece a médica à CNN Portugal.
Ao contrário de outras USF, na de Alexandra Fernandes não ocorreram expurgos. Não, não é uma casualidade. É, antes, fruto da temporalidade. Só começou a trabalhar no dia 1 de maio. “E, portanto, contactámos administrativamente quaisquer utentes em risco de exclusão. Não podiam ser os médicos a contactar, até porque faltam médicos - temos apenas quatro de 10 especialistas, embora tenhamos equipas de enfermagem e administrativas completas. Quando iniciámos, com 20 mil utentes, 150 estavam com risco de sair, precisamente devido à atualização de dados, documentos que caducaram, atestados de residência em falta, havia situações de emigração também”, lembra.
Esta questão da emigração traz-nos de novo a Francisca Topa e Miguel Ferreira. Foi uma discussão polémica, se se deveriam retirar ou não os emigrantes portugueses das listas, vindo garantir a ministra da Saúde que tal não está previsto. “Um emigrante, quando vem a Portugal uma vez ou duas vezes por ano, tem todos os seus direitos acautelados, se não for exactamente com o seu médico de família, porque ele não está naquele dia ou porque já se reformou ou não tem vaga, será com outro médico. Alguém que vive fora do país e que só vem cá uma vez por ano, a única coisa que não pode nunca perder, porque são cidadãos portugueses, é o acesso aos cuidados de saúde”, garantiu Ana Paula Martins em maio deste ano.
A questão da morada estrangeira, de expurgar devido à morada estrangeira, “não faz sentido”, adverte Miguel Ferreira. “Vivemos num mundo global. Imagine que tenho um utente, um jovem, que passou a residir em Londres. Surgiu uma chance de emprego e aceitou-a. No entanto, e isto até me acontece, vem regularmente a Portugal, duas, três, quatro vezes por ano, e quando vem marca consulta. Às vezes tenho mais contacto, por ano, com este tipo de utentes do que com os outros que nem foram expurgados. A taxa de utilização do médico é a mesma ou até é melhor. O critério de expurgo é demasiado abrangente, é injusto, e nalgumas situações foi totalmente ‘cego’. Os utentes não podem ser expurgados por questões não relevantes”, garante o médico.
E é exatamente o discurso que vamos ouvir de Francisca Topa: “Retirarmos emigrantes não faz sentido nenhum”. À boleia da opinião, faz um alerta e uma crítica. “Discordo desse critério e discordo de vários outros critérios. A atualização é importante, sim. Mas porque é que a fazemos? O que é que pretendemos? É mesmo só criar oportunidades para utentes novos? Acho que a haver critérios, deveriam ser, no mínimo, mais humanizantes. As equipas, já sobrecarregadas, é que têm procurado ativamente convocar utentes e impedir um expurgo maior ou menos justo. Nós não devemos expurgar por expurgar; deveríamos aproximar os utentes, ter uma estratégia para chamá-los, fazer uma ponte para a comunidade. Não é o que acontece sempre”, lamenta.
Contactado pela CNN Portugal para comentar os expurgos atuais e os seus critérios, bem como os incómodos referidos pelos médicos a quem se retiraram utentes de forma, como referiram Francisca e Miguel, menos “humanizante” ou mais “cega”, o Ministério da Saúde escusou-se a responder.
