Análise macroscópica às extremidades do cabo do elevador feita pelos investigadores mostra que os vários cordões evidenciaram "roturas progressivas" que foram acontecendo "gradualmente ao longo do tempo"
O relatório preliminar do Gabinete de Prevenção e Investigação de Acidentes com Aeronaves e de Acidentes Ferroviários (GPIAAF) revela uma cascata de falhas graves que levaram ao trágico acidente do Ascensor da Glória, no dia 3 de setembro, que resultou em 16 mortos. As conclusões iniciais apontam não para uma única falha mas para um colapso sistémico que envolve erros que vão da aquisição de material à manutenção deficiente e a um chocante vazio legal que deixou o histórico funicular a operar sem qualquer supervisão externa.
Segundo o documento, o cabo que se partiu não estava em conformidade com as especificações técnicas definidas pela própria Companhia Carris de Ferro de Lisboa (CCFL) para "utilização no Ascensor da Glória" e o transporte de passageiros. Para piorar a situação, o próprio fabricante declarava explicitamente no certificado que este cabo "não pode ser usado com um destorcedor", a peça rotativa utilizada no Ascensor da Glória para ligar o cabo às cabinas. Mas esta recomendação foi ignorada, o que pode potenciar a rotura do cabo.
"A utilização de um cabo não rotacional, ligado a um órgão que lhe permite rodar livremente sobre o seu eixo, ‘destorcedor’, pode reduzir drasticamente a sua resistência mecânica à tração e consequentemente potenciar a sua rotura prematura para cargas muito inferiores às de projeto", pode ler-se no relatório.
Uma análise macroscópica às extremidades deste cabo feita pelos investigadores mostra que os vários cordões evidenciaram "roturas progressivas" que foram acontecendo "gradualmente ao longo do tempo". O cabo não se partiu por velhice ou por um defeito de fabrico isolado. Ele partiu porque foi submetido a uma força de torção que não conseguia suportar, o que o deformou, reduziu a sua secção e, consequentemente, a sua capacidade de aguentar a carga, levando à rotura.
O GPIAF faz questão de sublinhar que consultou todas as imagens de videovigilância e, por isso, sabe quem fez o quê. Sabe, nomeadamente, que nenhum técnico foi ao fosso, local onde seria possível verificar o estado do cabo — aliás, tal procedimento nem sequer estava previsto no plano de manutenção.
O relatório detalha como o cabo errado foi adquirido. De acordo com as normas internas da empresa, uma das obrigações do gestor do contrato era verificar se os bens recebidos estavam em conformidade com o que foi comprado. No entanto, o relatório afirma que "o gestor do contrato não teve intervenção na receção". A aceitação do material foi feita apenas do ponto de vista da quantidade pelo pessoal do armazém, que não tinha a função de fazer o controlo de qualidade técnico.
Os técnicos apontam também para as falhas humanas na CCFL, com os cabos a serem adquiridos e aceites "sem que mecanismos organizacionais de controlo de qualidade tivessem detetado as várias divergências", quer nos termos do contrato, quer nas especificações da empresa. Isto porque, a partir de 2020, a área de engenharia, que é quem define as especificações técnicas, "não foi mais solicitada a participar nesse processo". Esta foi uma falha decisiva, pois a equipa com o conhecimento para detetar a não conformidade foi excluída do processo de verificação.
A manutenção era, também ela, uma miragem. Os técnicos concluíram que as tarefas de manutenção registadas como cumpridas nem sempre foram efetivamente realizadas, como o exclusivo da TVI já tinha avançado. Apesar disso, o plano de manutenção estava registado como conforme e foi aceite pela Carris. Mas há algo ainda mais grave: as inspeções previstas para o dia do acidente estão registadas como executadas, apesar de não terem sido feitas no horário assinado por um técnico.
"Embora as ações de manutenção contratualmente previstas e planeadas estivessem a ser registadas como cumpridas em sistema de registo próprio (...), foram recolhidas evidências de que tal registo não corresponde às tarefas que efetivamente foram executadas", revela o documento.
O exemplo mais gritante é o da inspeção prevista para o dia do acidente, que está registada como executada, apesar de a investigação garantir ter evidências de que não foram feitas no período indicado na folha de registo.
O relatório aponta também para a ineficácia do sistema de frenagem do elevador, que não foi capaz de evitar o acidente na cabine onde seguiam 27 passageiros, apesar de ter sido acionado. Os técnicos que conduziram a investigação revelam também que entre os técnicos mais antigos não existia qualquerm memória de a CCFL alguma vez ter testado "o freio de emergência para a situação de falha do cabo", com vários trabalhadores a admitir que existia a perceção interna de que a segurança dependia "inteiramente do cabo" e que o sistema de travagem "não era eficaz para imobilizar as cabinas" nesse cenário.
Talvez a revelação mais sistémica seja que os Ascensores da Glória e do Lavra operavam num limbo legal, com uma "tipologia muito rara, se não mesmo única no mundo". Em 2003, um entendimento entre a Carris e o então Instituto Nacional do Transporte Ferroviário (INTF) classificou-os como "carros elétricos de tipo tradicional movidos por cabos", excluindo-os do regime legal e da supervisão aplicável aos funiculares. Consequentemente, o ascensor funcionava à inteira responsabilidade da CCFL, "sem estar supervisionado por qualquer entidade independente".
